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肌钙蛋白在急性冠脉综合征诊断中的应用进展 【关键词】 肌钙蛋白 急性冠脉综合征 　　急性冠脉综合征(ACS)是以冠状动脉不稳定性斑块为基础特征，并引起急性心肌供血不足的一组综合征。包括不稳定型心绞痛(UAP)、急性心肌梗死(AMI) 和心源性猝死，具有发病急、危险性大的特点。随着实验室技术的发展，新的心肌标志物心肌肌钙蛋白(cTn)检测日益受到关注，它们对心肌损伤具有高度的敏感性和特异性，并能预测心肌缺血患者的危险性。 　　1cTn与ACS 　　cTn是横纹肌结构蛋白，一种由三条单链多肽构成的复合物，是心肌收缩的调节蛋白，存在于肌凝和肌纤蛋白表面，含肌钙蛋白T(cTn T)、肌钙蛋白I(cTn I)和肌钙蛋白C(cTn C)三个亚单位，组成复合物共同调节心肌的舒缩。ACS在病理改变方面均由冠状动脉斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全阻塞所致，约占冠心病的30%。各型均有不同程度的心肌损害及不同的预后，危害甚大，已经成为我国人群致死致残的主要原因之一，男性多于女性［1］。研究发现动脉斑块破裂是导致ACS 的主要机制，cTn是心肌特有的钙结合蛋白，正常情况下其循环浓度很低，当心肌细胞坏死时释放到循环中，在心肌细胞坏死4～6 h后外周血可被测出，因此它们对心肌坏死具有高度的敏感性。另外，cTn T 和cTn I还具有高度的心肌特异性，是心肌损伤的重要标志。 　　2cTn I在ACS诊断中的应用 　　2.1cTn I是cTn一种亚单位，分子量为24 kD (≈2.4×104 u)，97%结合于肌丝，3%游离于胞浆中，cTn I又有三种亚型，由不同基因编码，分别定位于骨骼肌快肌、慢肌和心肌中，心肌中的cTn I与骨骼肌中的Tn I在氨基酸序列上有40%的不同，Bodor等［2］应用cTn I特异单抗对不同来源的肌肉组织冰冻切片进行免疫组化染色，同时用免疫荧光法测定组织胞浆中的cTn I水平，表明成人骨骼肌组织中都没有cTn I表达，证实cTn I在心肌表达的特异性。cTn I氨基末端尚有额外氨基酸残基，其在胎儿及健康或疾病状态的成年骨骼肌中不表达，因此具有高度的特异性，这是cTn I作为心肌损伤特异性标志物的理论基础。在心肌细胞膜完整时，cTn I不能透出细胞进入血循环。当心肌细胞因缺血发生坏死时，cTn I可透出破损的细胞膜释放入血，先是细胞内游离的cTn I迅速释放，以后结合的cTn I逐渐释放入血循环，导致血中cTn I浓度升高，高峰时cTn I浓度可达游离的5～12 倍。心肌损伤4～6 h cTn I开始升高，18～24 h达高峰，可持续7～10 d。其释放的量与心肌损伤的程度呈正比［2］。心肌cTn I是近年发现的高灵敏度、高特异性反应心肌损伤的标志物，临床测定和检验cTn I方法很多，各种检测方法的结果相差30余倍，国内外尚无统一方法。为提高cTn I的诊断价值，目前欧洲心脏病学会和美国心脏病学会建议尽快采用cTn I的标准程序化测定［3］。cTn I是心脏特异性抗原，分子量较小，当心肌损伤时，心肌细胞膜破坏，cTn I释放入血，即使在微小范围心肌细胞损伤时也可被检测到，且骨骼肌损伤及肾功能不全不影响结果，已成为ACS诊断的新标准［4］。 　　2.2支架术对心肌有轻度损伤，术后监测cTn I的变化具有重要的临床意义。研究表明［3］，PTCA支架术中球囊扩张时间越长，扩张压力越大，扩张次数越多，植入支架数越多；cTn I升高越明显，也越易引起心肌损伤。cTn I升高的可能机制为：①手术本身或手术过程中脱落的碎小斑块或血栓造成侧支或远端血管的闭塞或栓塞，造成心肌损伤；②再灌注心肌损伤，尤其是不稳定型心绞痛和陈旧性心肌梗死血管狭窄程度≥95% 或完全闭塞，PTCA支架术血管再通后，更易引起再灌注心肌损伤。Fuchs等［5］ 研究了1 129例行PCI的患者，显示术后cTn I＞0.45 μg/L 的患者的主要并发症(Q波MI、死亡、紧急冠状动脉旁路移植术) 的发生率显著高于cTn I＜0.45 μg/L 的患者(P＜0.05) ，通过多变量分析证实，术后cTn I＞0.45 μg/L 是ACS患者PCI术后主要并发症的独立预测因素。cTn I升高提示此类患者存在局灶性心肌坏死，cTn I升高组中可能有一部分患者PCI术前即有局灶性心肌坏死而引起cTn I升高，另一部分患者cTn I升高可能由于PCI术造成的斑块碎屑导致远端微血管栓塞或由于内皮功能损伤后导致微血管痉挛，甚至由于PCI术造成的边支血管闭塞而引起。同时发现，cTn I升高组随访期间的非致命性心肌梗死、心脏性死亡和总MACE 发生率显著高于c