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菌阴肺结核的诊断 【关键词】 菌阴肺结核 　　结核病，是一个古老而又依然富有挑战性的疾病。我国结核病疫情十分严峻，是世界上结核病负担最重点22个国家之一，结核病流行形势的特点仍然为感染率高、患病率高、耐药率高、死亡率高、疫情递减率低。发现患者，治疗和管理，消灭传染源是控制结核病流行的最重要的措施。发现患者实际上是肺结核诊断问题，诊断是治疗的前提，及时诊断或延误诊断会影响治疗的效果及患者的预后，因此肺结核的诊断对于流行病学及临床方面均有重要意义。 严格地说，诊断肺结核，痰及病变组织中查出结核杆菌是最可靠的诊断，称为金标准，其次是结核的病理组织学检查。胸部X线检查不能确诊肺结核，因为其他肺部疾病，如肺炎、肺寄生虫病、肺部肿瘤等病变也可出现类似肺结核病变的肺部X线影像学表现。因此，国际防痨和肺部疾病协会指出“在多数发展中国家，痰的细菌学检查，一般来说是诊断肺结核的唯一方法”。但是，由于检出率低，如果单纯以痰结核菌检查作为唯一的诊断标准，会造成大部分结核患者漏诊。在全国第三次肺结核流行病学调查中，痰菌阴性的肺结核患者（包括痰涂片及痰培养未查到结核菌者）占结核患者的60%～70%。实际临床工作中，痰菌阴性而经临床综合资料分析诊断的肺结核病占临床诊断的肺结核患者的70%～80%。有资料报道，对痰菌阴性临床诊断的肺结核患者不给予抗结核治疗，经1～3年随访有40%～60%的患者痰结核菌转阳。所以，在临床工作中，未获得病原学诊断依据，诊断菌阴肺结核仍需依赖临床资料综合分析来诊断以减少误诊。 1 病史及临床征象 1.1 易患结核病者 （1）排菌肺结核患者的密切接触者；（2）未接种卡介苗的儿童；（3）结核菌素试验近期转阳，3岁以内幼儿阳性反应，15岁以下儿童强阳性反应；（4）既往有肺结核，或肺外结核病未治疗或不规则治疗；（5）反复感冒或迁延不愈；（6）肺部感染性病变，抗感染治疗无效或疗效不佳；（7）过度劳累，生活不规律，营养不良，精神创伤；（8）与结核病相关的疾病：糖尿病，矽肺，胃切除术后，慢性肾功能不全及肾移植，应用肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂，人类免疫缺陷病毒感染等。以上这些人是肺结核诊断关注的对象。 1.2 起病 大多数患者为慢性起病的过程，甚至隐匿，少数患者可为急性发病过程，如急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎。 1.3 临床症状 1.3.1 全身症状 1.3.1.1 周身不适，疲倦，乏力 日常工作感到体力不济，休息后疲劳仍不能解除，甚至难以坚持工作，这些症状常出现在疾病的早期或病变进展时。 1.3.1.2 发热 这是结核病活动进展的重要症状，多为午后低热，其中少数患者自觉不发热，有的呈消耗热，24 h内体温温差大于1 ℃，多数可退至37 ℃以下。重症肺结核，如Ⅱ型结核、干酪性肺炎可为高热，多呈弛张热，也可呈稽留热或不规则发热。有效化疗后一般2周内退热，少数患者可长期发热，如Ⅱ型结核热程可达3个月以上。 1.3.1.3 盗汗 在入睡后出汗，或酣睡中大量出汗而醒，多在躯干部，以年轻人多见。盗汗是病变活动进展的标志。盗汗减轻提示病变好转，它的消退迟于发热。 1.3.1.4 纳差，腹胀，消瘦 重症患者可长期厌食，以致营养不良，重症女性患者可发生月经失调或闭经。其他有心悸，失眠，面颊潮热等。 1.3.2 呼吸系统症状 轻重不一，轻者无症状或症状轻微，重症或晚期患者症状多且重。 1.3.2.1 咳嗽 轻症患者可无咳嗽，病变较多的患者多为一般性咳嗽，组织破坏严重，空洞形成，病灶播散，咳嗽明显加剧。支气管内膜结核，淋巴结支气管瘘为刺激性咳嗽，肿大的肺门淋巴结压迫支气管时，可引起痉挛性咳嗽。 1.3.2.2 咳痰 早期、轻症患者一般无痰，病变进展时一般咳少量黏液痰，空洞形成痰量增多，支气管内膜结核及慢性重症患者可咳大量黏液痰或浆液痰，合并感染时则咳黏液脓性痰，并发支气管扩张及支气管胸膜瘘可表现与体位有关的咳脓痰。 1.3.2.3 咯血 它是肺结核较突出的症状，发生率30%～70%，常为肺结核的首发症状，也可发生于病程中及治愈后，咯血量因咯血的病理基础不同，可分为痰中带血、少量、大量以至致命性咯血（400～600 ml/d），纤维空洞及支气管扩张可间断反复咯血或较大量咯血。早期，新近病灶的咯血止血较快，慢性重症患者可长期间断咯血，如纤维空洞并感染或曲菌球感染，咯血可并发结核病灶播散、肺不张、支气管及肺感染等。 1.3.2.4 胸痛 可为胸闷、刺痛、钝痛、灼痛、牵拉痛、隐痛等。可定位性或不定位性疼痛，疼痛的程度因人而异。重症和老年人可无胸痛，胸痛一般可以忍受，很少有持续性难以忍受的剧痛。定位性的胸痛与呼吸有关提示胸膜粘连所致，胸痛伴有呼吸困