锁骨肿瘤切除与重建.docVIP

锁骨肿瘤切除与重建 【关键词】 锁骨肿瘤切除与重建 　　许多良、恶性肿瘤和瘤样病变可以发生于锁骨，引发骨质的破坏，影响肩胛带的功能。锁骨肿瘤发病率低，外科治疗方法多根据肿瘤的性质、侵蚀范围和功能要求加以选择。然而，近年的锁骨肿瘤外科治疗多为个案报道，肿瘤切除后是否重建以及重建方法的选择有不同的观点。因此，总体回顾锁骨肿瘤的外科治疗方法将有重要的临床意义。以下就锁骨肿瘤的发病特点、锁骨缺损对功能的影响以及锁骨肿瘤切除与重建方法等方面的问题加以综述。 　　1 锁骨肿瘤发病特点 　　锁骨为S形弯曲长骨，在成人长约12～15 cm，其全长位于皮下均可触及〔1〕。由于锁骨在发生、发育和形态上均有一定的特殊性，所以原发锁骨肿瘤和瘤样病变比较少见，约占全部骨肿瘤的0.87％〔2〕。 　　在综合性的文献回顾中，国内外均有报道。1986年Dahlin等〔3〕报道了锁骨良、恶性肿瘤52例。1988年Smith等〔4〕总结了纽约Memorial SloanKettering Cancer Center（MSKCC）50年间锁骨肿瘤，共计58例，其中恶性30例。Smith进一步分析瘤样病变与解剖部位的关系，其中位于肩峰24例（42％），胸骨端8例（14％），锁骨全长16例（28％），病变只侵蚀锁骨1／2～1／3者6例（10％），而位于中段骨干的只有4例（7％）。1999年Link等〔5〕报道了肩部原发肿瘤和瘤样病变711例，其中19例发生于锁骨。1995年祁宝兴〔6〕报道了1956～1993年，37年间天津医院经X线和病理证实原发锁骨肿瘤与瘤样病变34例，其中良性肿瘤11例，原发恶性肿瘤12例，瘤样病变11例。良性肿瘤以骨软骨瘤较多，恶性肿瘤以软骨肉瘤、骨髓瘤较多。病变位于锁骨外侧端12例，胸骨端8例，骨干11例，锁骨全长3例。发病年龄趋向于高龄。孟悛非等〔7〕搜集了1979～1994年15年内经证实资料完整的锁骨肿瘤和瘤样病变23例，其中13例胸骨端受累，8例肩峰端受累，发生于骨干1例，病变侵犯全锁骨1例。恶性15例、良性8例，基本包括了各类较常见的骨肿瘤和瘤样病变。2000年1月～2006年10月，西京医院共收治骨肿瘤患者1 112例，其中锁骨肿瘤9例（良性5例，恶性4例），占全部骨肿瘤的0.81％，与已有报道的发病率基本一致。 　　在个案病例报道中，国外的报道相比国内的为多。1991年Meltzer等〔8〕报道了1例锁骨成骨细胞瘤。1994年Vander等〔9〕报道了1例锁骨骨软骨瘤，引起肩部疼痛，行手术切除。2003年Nakazora等〔10〕报道了1例发生于锁骨干的软骨黏液纤维瘤，采用手术切除。2004年Saglik〔11〕报道了1例锁骨合并支气管的成骨细胞瘤，行手术切除。在国内文献报道中，1999年何爱咏、李贺君〔12〕报道锁骨肿瘤2例，1例为右锁骨恶性淋巴细胞瘤，行右锁骨次全切除术；1例为双侧锁骨骨瘤，行双侧锁骨肿瘤切除。2003年郭卫等〔13〕报道巨大锁骨软骨肉瘤1例。2003年李文军〔14〕报道锁骨尤文氏肉瘤1例。 　　从锁骨肿瘤的发病特点可以看出，锁骨肿瘤包括了各种类型的常见骨肿瘤和瘤样病变，表现也是多种多样的。大部分发生于骨骼系统的肿瘤都可以发生在锁骨上，但其不是好发部位。除了转移瘤和嗜酸性肉芽肿外，几乎无任何一种原发肿瘤和瘤样病变是常见于锁骨的。这种在发病率上几乎无特异性的倾向可能正是锁骨肿瘤和瘤样病变的一个发病特点。 　　2 锁骨肿瘤常规外科治疗方法 　　由于锁骨全长位于皮下、位置表浅，所以在解剖显露上没有困难。对于锁骨肿瘤，目前较常用的治疗方法仍然是手术切除〔8～14〕。徐万鹏等人〔15〕认为，锁骨恶性肿瘤极为少见，只要不侵犯深层的神经血管即可进行外科切除。手术方法为：全身麻醉下从胸锁关节向外达肩锁关节横切口，在锁骨下肌外小心游离，注意勿损伤锁骨下动静脉和臂丛神经，向两侧游离达关节，切断胸锁韧带和肩锁韧带，可以完成全锁骨肿瘤的切除，肿瘤切除后充分止血，放负压引流管，缝合伤口包扎。Robert K等人〔16〕在新版《坎贝尔骨科手术学》中指出，现有许多肌肉骨骼恶性肿瘤和侵袭性的良性肿瘤可以采用局部切除加重建的方法治疗。针对锁骨肿瘤，认为锁骨位于皮下，其病变常能得以早期发现，锁骨两端均可以切除，甚至整个锁骨切除也只丧失很少功能，但未论及锁骨重建的方法。 　　3 锁骨肿瘤切除后骨缺损对肩关节功能的影响 　　在个案病例报道中，对锁骨切除术后的肩关节功能恢复情况大多描述为良好，但缺少长期随访的结果。锁骨切除术后造成的锁骨缺损、缺失对肩关节功能有没有影响?如果有影响，是否能被接受? 　　锁骨是肩