遵义华溪医院医保及合作医疗政策手册.docVIP

遵义华溪医院医保及合作医疗政策手册（择录） -----员工用 合作医疗部分 工作目标：（一）门诊 实行门诊统筹减免补偿和一般诊疗费项目。（二）住院实行总额预算及次均费用指标控制及按单病种付费、床日付费等多种付费方式，推行按单病种定额限额等支付方式。主要措施 （一）门诊总额预付 县域内实施门诊统筹的定点医疗机构普通门诊补偿费用由新农合统筹基金预付。1.普通门诊补偿费用按当月申报表减免金额的80%进行预付，待审核结束后结算。2.一般诊疗费项目：镇（乡）卫生院和村卫生室实行一般诊疗费，但对已合并到一般诊疗费里的原收费项目（挂号费、急诊挂号费、门诊病历手册、普通门诊诊查费、急诊诊查费、门急诊留观诊查费、肌肉注射、皮下注射、皮内注射、静脉注射、静脉采血、心内注射、动脉加压注射、动脉采血、静脉输液、输血、留置静脉针、小儿静脉输液、小儿头皮输液、小儿输血、小儿留置静脉针21项服务费用和一次性输液器1项器材费用），不得再另行收费或变相收费。3.门诊统筹年度内封顶线400元/人，不能家庭共享，补偿比例村（居、社区）级70%，镇（乡）级65%，中药门诊统筹减免补偿比例70%。（二）住院推行单病种付费1.单病种付费：具体病种及支付方式2.病种的选择（1）省级24种重大疾病按省卫计委政策执行 现行24种疾病包括：终末期肾病、妇女宫颈癌、妇女乳腺癌、重性精神病、耐多药性肺结核、艾滋病机会性感染、儿童尿道下裂（0—18周岁）、老年性白内障（55岁以上）、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、急性心肌梗塞、脑梗死、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂、慢性粒细胞白血病、地中海贫血、血友病A、儿童苯丙酮尿症（0—6岁）、儿童先天性心脏病（0—18周岁，含18周岁）、儿童白血病（0—18周岁，含18周岁）。（2）手术治疗类病种：①县级8个病种：阑尾炎、胆囊炎伴胆囊结石、腹股沟疝、卵巢囊肿、子宫肌瘤、慢性扁桃体炎、声带息肉（手术）、精索静脉曲张（手术）②乡（镇）级6个病种：阑尾炎、腹股沟疝、胆囊炎伴胆囊结石、慢性扁桃体炎、睾丸鞘膜积液、膀胱结石。（3）非手术治疗类病种：急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎、细菌性痢疾。（三）实行县域内定医疗机构年度总额预算和次均住院费用及实际补偿比控制。1.县域内定点医疗机构年度总额和次均住院费用。依据各自服务能力、规模大小、服务半径及服务人口等，以及上年住院情况确定。2.次均住院费用超过5%以上的部份不予拨付。3.定点医疗机构年度总额超过年度预算的部份由定点医疗机构自行承担。4.住院补偿费用，按基金审核表补偿金额的80%预拨，待审核结束后结算。5.结算方式（1）定点医疗机构对参合患者实行现场直补后，按月与县合医办结算，每月报账时，一并上报附件3、附件4。（2）单病种定额限额付费的病种，诊疗项目不受限制。（3）实施单病种定额限额付费的病种，因病情危重、合并症、并发症致使实际住院费用超过定额标准的，县人民医院最高不超过10%，其他医疗机构最高不超过8%。实际住院费用超过定额标准的或因病情危重、合并症、并发症超过以上比例的，超过的部分由定点医疗机构自行承担，新农合基金和参合患者不予支付。实际住院费用低于定额标准的，参合患者按实际住院费用和医疗机构结算，新农合基金仍按定额标准支付给定点医疗机构，结余基金归医疗机构。6．住院管理（1）协议管理。县合医办与定点医疗机构签订《单病种付费结算协议》。（2）参合患者办理住院手续时，定点医疗机构向患者发放《单病种定额限额付费告知书》，让患者知晓实行按病种付费的定额标准、补偿标准、自付比例和费用。（3）定点医疗机构在医院醒目位置公示《新型农村合作医疗单病种定额限额结算费用参考标准》及其有关规定，并做好政策宣传。（4）实行首诊责任制。定点医疗机构不得拒收、推诿重症病人，严禁诱导、强迫患者提前出院。（5）各定点医疗机构根据国家卫计委和省有关病种临床路径和服务要求，结合本院实际，制定单病种临床路径和出、入院标准。严禁降低服务标准、服务质量。（6）按单病种定额限额付费的参合病人在住院治疗过程中，严禁定点医疗机构为转嫁医药费用，将住院期间实施的医学检查、购药等费用转嫁到入院前和门诊，对不执行规定，经查证属实的，按协议和相关规定进行处罚。（四）住院分娩实行限价和按病种定额付费1.平产：镇（乡）卫生院1000元，县级医疗卫生保健机构1400元。2.难产：镇（乡）卫生院为1400元，县级医疗卫生保健机构分别为：1500元3.剖宫产：镇（乡）卫生院为2500元，县级医疗卫生保健机构分别为3000元。农村孕产妇住院分娩补助定点民营医疗机构参照所在镇乡卫生院标准执行。4.产科并发症不限价。爱婴医院在限价的基础上，镇(乡)平产提高100