关于对神经血管介入外周血管介入和综合介入技术实行准入管理的通知附件1.2.docVIP

附件1-2 河南省医疗机构开展 外周血管介入技术申请表 申请单位 所属部门 申请日期 河 南 省 卫 生 厅 印 制 二年 一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《外周血管疾病介入诊疗技术管理规范》。 二、本申请书应附如下资料： 1、医疗机构执业许可证（复印件）; 2、拟开展外周血管疾病介入诊疗技术的执业医师和拟开展的外周血管疾病介入诊疗技术相适应的其他专业技术人员名单及其专业履历； 3、近五年开展外周血管疾病介入诊疗技术临床应用详细情况。 三、申请书各项内容，必须实事求是，逐项认真填写。表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。对填写不符合要求，资料不完备的申请书将予以退回，重新填写申报。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 四、医疗机构诊疗科室基本情况表格中，拟申请开展一、二级外周血管介入诊疗手术的机构需符合表中1-8条考核要求。拟申请开展三级以上外周血管介入诊疗手术机构申请，需全部符合1-17条考核要求。第9条考核要求中，该申请医疗机构符合其中任一子条目即可。 五、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。 一、医疗机构基本情况 医疗机构基本情况 医院名称 地 址 邮政编码 性 质 综合性医院（ ）专科医院（ ）其它： 医院等级 （ ）级（ ）等 法人代表 联系电话 联系人 联系电话 编制床位 职工总人数 项 目 年 年 年 年 年 住院人次 外周血管介入住院人次 一、二级手术治疗量（例） 三级以上手术治疗量（例） 血管造影并发症（％） 介入相关死亡率（％） 申请手术级别 □一、二级手术 □三级以上手术 完善的技术规范和管理制度 建立 □ 未建立 □ 随访制度建　立□ 未建立□ 二、医疗机构诊疗科室基本情况 手术级别 项目 考核要求 实际条件 基本手术条件 科室设置 1. 具有卫生行政部门核准登记的医学影像科、普通外科或心脏大血管外科的诊疗科目，有与开展外周血管介入诊疗技术相关的辅助科室和设备。 医学影像科:□有 □无 普通外科: □有 □无 心脏大血管外科: □有 □无 其他条件: 介入手术室 2. 符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。 外周血管介入手术室条件: 3. 配备有数字减影功能的血管造影机，配备心电监护。 4. 具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。 管理要求 5.医疗机构每年完成的外周血管介入诊疗病例原则上不少于50例，其中治疗性病例不少于20例。开展外周血管介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率应当低于5%，死亡率应当低于2%。 每年完成的外周血管介入诊疗病例 例，其中治疗性病例 例。开展外周血管介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作相关严重并发症发生率 %，死亡率 %。 6.具有外周血管介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成外周血管介入治疗病例不少于20例。 具有外周血管介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完成外周血管介入治疗病例 例。 7.严格遵守外周血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，严格掌握外周血管介入诊疗技术的适应证。外周血管介入诊疗由本院外周血管介入医师决定，术者由本院外周血管介入医师担任。开展外周血管介入诊疗技术前，应当制定合理的治疗方案与术前、术后管理方案。实施外周血管介入诊疗前，应当向患者及其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。建立健全外周血管介入诊疗后随访制度，并按规定进行随访、记录。 自评结果： 8.使用经药品监督管理部门审批的外周血管介入诊疗器材。建立外周血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在外周血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。不得违规重复使用一次性外周血管介入诊疗器材。严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。 自评结果： 申请开展三级以上外周血管介入诊疗手术的条件 医疗机构 9.①三级医院：有独立的医学影像科（介入放射）、血管外科或心脏大血管外科，开展外周血管介入诊疗工