2%丙泊酚用于危重患者说课.ppt

2%丙泊酚用于危重患者镇静的病例分享 付朝晖 病例 一般情况 患者陶某，男，79岁 因“咳嗽、咳痰五天伴发热两天”于2009年7月27日入我院干部病房 诊断：1. 慢支 肺气肿 肺部感染 2. 帕金森病 3. 高血压病 4. 冠心病 入ICU前情况 7.29 中午进食后出现误吸，呼吸困难，SpO2 85% 1PM 转入ICU 入ICU时情况 嗜睡状，反应差，呼吸急促，全身紫绀，立即给予无重复吸收面罩给氧，SpO2上升到94%。 听诊：双肺呼吸音粗，双下肺湿罗音，右肺为主 入ICU时胸片 入ICU时痰培养 入ICU时痰培养 入ICU后诊断 吸入性肺炎 肺部感染 呼吸衰竭 帕金森病 慢支 肺气肿 高血压病 冠心病 入ICU后治疗 抗感染：美罗培南1.0 Q8h +大扶康 0.4 Qd 营养支持等 入ICU后病情 8.1 1:00 呼吸困难加重，高流量面罩给氧下，SpO2 80-90%,行气管插管机械通气 8.1 11:00患者出现躁动不安 躁动 一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态 躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动 躁动 躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命 应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合 躁动 病人因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗 该者躁动的原因 气管插管引起的痛苦 气道分泌物多 治疗帕金森病药物美多巴的副作用 没有家属陪伴引起的焦虑 危重病人镇静镇痛指南推荐意见2： 实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因（E级） 　 针对躁动采取的措施 给予心理护理 加强气道护理、吸痰 行气管切开（8.3），避免气管插管的刺激 家属劝导 推荐意见5： 在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗（C级） 推荐意见6： 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗 (E级) 推荐意见24： 对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静 （C级） 镇 静 期望单次给药能达到效果 担心丙泊酚对血压的影响 使用咪唑安定单次静推 11:30 咪唑安定 1mg IV 入睡 12:30 又躁动 咪唑安定 2mg IV 入睡 16:00 又躁动 咪唑安定 2mg IV 入睡 16:20 又躁动 推荐意见25： 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚 （B级） 丙泊酚镇静 8.1 16:20 开始使用2%丙泊酚镇静 首剂 微泵推注2ml (0.67mg/Kg),患者入睡 维持量 微泵泵入2ml/h (0.67mg/Kg/h),患者一直处于Ramsay评分3~4分 血流动力学未出现明显改变,无呼吸抑制 镇静评估 Ramsay评分 分数 状态描述 1 病人焦虑、躁动不安 2 病人配合，有定向力、安静 3 病人对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应 丙泊酚镇静后血流动力学变化 丙泊酚镇静情况 丙泊酚使用共6天，合计81小时，总量6支 每天上午停药唤醒，停药后约30分清醒，1小时后出现躁动，重新使用丙泊酚 出现丙泊酚逐渐“耐药”，首剂增加到3~4ml,维持量4~5ml/h 推荐意见28： 对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划 (A级) 推荐意见27： 长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中 (C级) 患者的治疗经过 8.12 患者病