胃流出道梗阻的内镜治疗.pptVIP

5.1 经内镜气囊扩张术(TIS) 术前准备与常规内镜检查相同，插入胃镜后，置胃镜头端于狭窄处的上方，将涂有甲基硅油的气囊导管从活检孔中插入，在内镜监视下气囊进入狭窄部位，气囊充气，通过外接压力泵控制气囊压，持续30~60s放气后休息，重新充气，反复操作多次，可见狭窄的凹腰征逐渐增粗、甚至消失，抽尽气囊中的气体，退出气囊导管，完成操作。通常用于良性疾病所致的狭窄和恶性梗阻支架安置前的扩张。 5.2 金属支架安置术 术前准备同前。针对胃流出道梗阻部位和所用的支架类型选用胃镜或十二指肠镜，经气囊扩张术(TIS)后，假如内镜能通过狭窄段，通过注射针在黏膜内注射造影剂在狭窄的两端作为标志，狭窄的长度可通过退出内镜的长度推算；如果内镜不能通过，改用ERCP的造影导管越过狭窄后，通过腔内注射造影剂。 5.2 金属支架安置术 在X线监视下了解其狭窄近端和远端位置，然后插入导丝，拔出造影导管并计算狭窄段长度，然后选用大的活检孔道的内镜沿导丝置入金属支架，将其置在狭窄中央，一般要求其两端超过狭窄2cm以上，当通过内镜和X线监视，支架处于恰当位置时，拔出外鞘，并见支架完全张开，拔出导丝，退出内镜，支架安置操作完成。 5.2 金属支架安置术 支架的类型：以往主要是食管支架、血管支架、气管支架用于胃流出道梗阻，现今，FDA批准了专用肠道支架，Enteral Wallstent并已上市。最常用的主要是Wallstent直径18~22mm，长度60~90mm；也有其他不同的型号可供选用，如Mematherm；Ultraflex。 5.2 金属支架安置术 现有金属网状支架仍有许多缺点：因肿瘤向腔内生长，支架易出现梗阻复发；支架两端较锐利易致穿孔。 因此，一些研究中心自行设计并进行改进支架以及推送系统，如研制带膜支架，有的将支架两端设计成钝性结构，现有的食管支架推送器长度有限，不能达到所需的位置，往往需要在推送器上加用塑料外鞘以延伸推送装置，或采用经胃镜胃造口术(PEG)置入支架。 六、疗效 疗效 在过去十年里，SEMS作为一种安全、微创、良好的效益／成本比的治疗方法，得到了迅速的发展，对恶性的胃肠道梗阻内镜治疗积累了丰富的经验。其临床疗效判断：术后能进食，恶心、呕吐症状缓解或消失。技术疗效判断：支架在适当的位置张开，并呈持续开放状态，随访中无支架移位、无与支架有关的穿孔、出血、死亡等并发症。 疗效 Sofiya等回顾性调查分析了1997~2002年来在其Harbor-UCLA研究中心治疗胃流出道梗阻的金属支架安置术的全部病例。 Sofiya 疗效 19例患者中，女性10例，男性9例，年龄28~85岁，支架均选用肠道支架Wallstent，直径18~22mm，长度60~90mm。所有病例支架在导丝引导下安放，并支架两端均至少超过狭窄段1~2cm，除1例患者外，术前均未行TTS。共使用24个支架，大多数患者在术后36h能进食，1例恶病质的患者因严重的咽喉疼痛不能进食。临床和技术成功分别为80％和92％，平均生存时间为15周(2~72周)。 Sofiya 疗效 Yim等对29例患者进行了31个肠道支架安置术，29例患者中平均年龄67.7岁，13例为男性，16例为女性，恶性肿瘤分别为胃癌(13.8％)、十二指肠癌(10.3％)、胰腺癌(41.4％)、转移癌(27.6％)和其他恶性肿瘤(6.9％)。恶性梗阻发生的部位为幽门(20.7％)、球部(57.9％)、降段(27.6％)、水平段(3.5％)、吻合口(10.3％)。 Yim 疗效 29例支架置入成功，25例临床疗效好，在平均183d随访中，因肿瘤的腔内生长导致再狭窄2例，作者将胰腺癌行支架置入术者和另一组胰腺癌行胃空肠造口术进行比较，发现其平均生存时间分别为94d、92d，费用分别为9921美元和28173美元，住院时间为4d、14d(后两者P0.005)住院时间明显缩短，费用明显降低。 Yim 疗效 Razzaq等对23例恶性胃流出道梗阻患者进行支架安置，其中2例经胃造口安置了食管支架，其余21例安置了肠道支架，1例未能成功。10例恢复正常饮食，10例半流质，2例无明显改善，平均生存时间95.4d。 Razzaq 疗效 Kim小组设计一种镍钛合金制成的弹簧圈支架，张开后直径远端24mm，近端18mm，长度为85~100mm。同时也改进了传送系统，原是食管支架推送器仅90mm，改为延伸到150cm，其内部中央有内径为3mm的导丝槽，并配有长260cm、直径lmm的导丝。 Kim 疗效 该小组采用上述改良的支架系统对不能切除的恶性肿瘤引起的胃流出道梗阻患者进行前瞻性的研究。入选的29例患者中26例胃癌，2例胰头癌，1例十二指肠癌，29例中26例成功植入支架。随访中，吞咽困难以及Karhofsky积分明显改善22例，