卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校).docVIP

职业卫生协管巡查表 一、单位基本情况 1．单位名称 地址 法定代表人（负责人） 电话 2．企业存在的职业病危害类别 石棉尘 □ 石英砂 □ 其他粉尘 □； 有机溶剂 □ 有机毒物 □; 噪声 □ 其他物理因素 □；放射性物质 □； 其他有害物质 □ 3．企业现有职工人数 人，接触职业病危害因素总人数 人。 二、职业卫生管理 1．是否设立职业卫生管理机构？ 是□ 否□ 2．是否配备职业卫生专业人员？ 是□ 否□ （专职 人/兼职 人） 3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□ 否□ 4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□ 否□ 三、健康监护 1．职业健康监护档案：有□ 无□ （应建 份，实建 份） 2．职业健康检查 上岗前：应查 人，实查 人； 在岗期：应查 人，实查 人，检出职业禁忌 人，调离原岗位 人； 离岗时：应查 人，实查 人； 四、职业卫生审查 本年度有无新、改、扩建项目？ 有□ 无□ 是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？ 是□ 否□ 被检查人（签名）： 日期： 年 月 日 协管人员（签名）： 日期： 年 月 日 备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录 被监督人 法定代表人／负责人 地 址 水源类型：□地表水 □地下水 联系电话 供水人口（万人）： 卫生监督员 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题： □1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 □2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 □3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 □4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 □5、没有配备水净化设施、设备。 □6、没有配备消毒设备、设施。 □7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。 □8、没有本年度水质检测报告书。 □9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。 □ □ □ 未发现以上问题 以上情况属实 被监督人： 卫生监督协管员： 年 月 日 年 月 日 备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。 公共场所卫生监督协管巡查记录 被检查人： 地址： 邮编： 法定代表人、负责人： 职务： 电话： 检查时间： 年 月 日 时 分 检查地点： 卫生监督员