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西宁东方泌尿专科医院 医疗质量评价体系与考核标准 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。 2.建立健全各项规章制度和岗位职责。 3．医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4．制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。 5．建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 6．学科带头人的专业技术水平领先。 1．无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2．所有在科室执业的医师、护士均已 注册。 3．执业医师、护士无超范围执业。 4．无虚假、违法医疗广告。 5．卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6．护士与床位比例符合医院规定的要求。 7．在一切医疗行为中无收受红包。 8．在一切医疗行为中元收受回扣。 1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。 2．本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防 治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》，以及《抗茵药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 1．医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 1．制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案 。 2．有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1．科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2．科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3．每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 1．学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。 2．学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。 使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 不符合护理部规定要求的酌情扣分。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1分。 每月随机抽查医护人员1～2名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。 发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。 无相应预案不得分。 无联系渠道酌情扣分。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施的酌情扣分。 无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。 未进行考评的不得分。 未达到规定要求的酌情扣分。 未达到规定要求的酌情扣分。 8分 4分 7 6 4 3 4 4 5 5 评价指标 评价要点 评价方法 分值 二、病区医疗质量与 持续改进（200分） 1.具备执业资质医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。 2.由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术／介入、康复）计划／方案的适宜性，并记入病历。 1．病区执行三级医师负责制度。 2．普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在两小时内执行。 3．危急重病人人院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。 1．普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。 2．危重病人应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录病人病情变化，及时调整治疗方案。 3．在72小时内不能确诊的患者，科室应进行疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。 未执行三级医师负责制度不得分。 未在规定时间内执行的酌情扣分。 未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。 未按规定执行的不得分。 未成立抢救小组