(十七项核心制度.docVIP

第一部分 护理核心制度 一、护士注册、执业管理制度 （一） 严格按照《中华人民共和国护士条例》执行护士注册、执业管理。 （二）凡在本院护理岗位工作者必须持有中专以上护理专业毕业证书。 （三） 必须通过护士执业资格考试和护士执业注册、取得《护士执业证书》的护士方能独立承担护理工作。 （四） 在岗护士的执业注册必须在有效期内。 （五）护士执业注册必须是在绵阳市注册，执业地点：绵阳万江眼科医院。外地来院护士必须及时办理变更注册，方可在本院独立工作。 （六） 护理进修进修人员必须具有护士执业资格，来医院进修学习需持有效护士执业资格证书，未变更执业地点者不能独立执业。 （七）护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定，严禁超范围执业。 （八）护士注册管理： 1．护士首次注册每年一次按规定办理； （1） 具有中等执业学校，高等学校普通全日制3年以上的护理专业学历证书，在我院从事护理工作； （2） 参加国家卫生主管部门组织的护士职业资格考试成绩合格者。 （3） 身体健康，符合卫生主管部门规定的健康标准。 2．护士再注册每五年一次按规定办理 （1） 从事护理工作的注册的护理人员。 （2） 自觉遵守《中华人民共和国护士条例》有关规定。 （3） 认真履行护士职责，年度考核及继续教育学分合格者。 3．护理部或护士长要定期检查，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。 二、护理质量管理制度 （一）成立以医院分管院领导，护理部主任、科护士长和护士长组成的护理质量管理委员会，全面负责护理质量管理、督导和检查。 （二）实行护理部主任—科护士长—护士长三级护理质量管理控制体系。 （三）负责修订各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈及整改。 （四）护理质量管理委员会定期召开会议，总结护理质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施，反馈到全院各科室。 （五）护理质控检查； 1．护理部每月抽查，每季度全面检查护理质量。 2．护士长每周抽查，每月组织全面质量检查。 3．护士长实行全面质量管理，每周确定2项重点检查项目，并进行总结和讲评。 （六）护理部将每月护理质控检查结果以书面形式反馈给科护士长；科护士长将每月质控检查结果反馈给护士长，各科检查中发现的重要质量问题及时向护理部上报。 （七）科室根据存在问题和反馈意见进行整改，护士长督促检查整改落实情况，并将整改结果一周内书面上报护理部。 （八）每月召开护理质量分析会及护理质量通报会。 （九）护理质量检查结果作为科室进一步质量改进参数及护士长管理绩效考核重点。 三、护理查对制度 查对制度是保证患者安全，防止不良事件发生的重要措施，护士在工作中必须严格执行三查七对，保证患者安全和护理工作的正常进行。 （一）医嘱查对制度 1．转抄和处理医嘱后应记录处理时间，及时查对并全签名，对有疑问的医嘱必须询问清楚，方可执行。 2．抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，得到医生确认后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。 3． 整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。 4．医嘱必须每班查对，办公室护士负责组织每日医嘱查对，3人查对后签名。护士长每周大查对一次，护士长不在时须指定护士进行查对并签名，如有疑问及时纠正。 （二）给药查对制度 1．给药必须严格执行“三查八对、一注意”。三查：用药前查、用药中查、用药后查。 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用药时间、用法及有效期。 2.一注意：用药过程中及用药后注意观察药效及副作用，做好记录。 3.清点药品时和使用药品前要检查药品质量、有无变质、混浊、沉淀、絮状物等，检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。 4.摆药后须经第二人认真核对后方可执行。 5.对易致过敏药物，给药前应询问患者有无过敏史，需做皮试的药物，待皮试阴 性后，方可遵医嘱执行，如皮试阳性或缺药，应及时记录，并尽快通知主管医生或值班医生取消或更改医嘱。 6.使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，使用后保留安瓿备查，剩余药液经二人销毁、同时在毒、麻醉药品管理记录本上登记并签全名。 7.静脉用药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。 8.给药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查清后方可执行，并向患者解释。 （三）输血查对制度 1.医护人员取血时与发血人员人员应共同做好三查：查对输血记录单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损及渗漏；查血袋内血液有无溶血及凝块。八对：对姓名、性别、床号、住院号、血型、交叉配血试验结果、血液种类和剂量。 2.输血时由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋