盆底重建手术中网片的应用.docVIP

综述 盆底重建手术中网片的应用 妇产科学 摘要：应用网片治疗盆底功能障碍性疾病是安全、有效、成本较低的手术方法，但其引发的并发症如网片侵蚀、网片感染、性交困难等发病率还较高，且部分并发症发病原因尚未知。本文将从网片的背景（如类型）、在盆底的应用情况、并发症及发展方向等方面进行阐述。探索降低网片导致的并发症发病率的措施。 关键字：盆底重建手术 网片 并发症 预防措施 盆底功能障碍性疾病是中老年女性常见病，发病率高达30% ～ 40%，而绝经后妇女发病率可达到50%【1】，中、重度者主要依靠手术治疗。但传统手术的复发率较高。近年，网片应用在盆底重建的手术方式快速发展，网片的利用大大降低了发病率，但引发的并发症也随之而来。 1. 网片的发展 手术治疗的目的是缓解症状，尽可能使患者在解剖和功能上恢复正常。传统的手术方式如阴式子宫切除术、阴道前、后壁修补术等多是将薄弱的组织反复加固，并不能真正提高对抗腹压的强度，没有解决根本问题，因此术后复发率较高。有研究随访POP术后患者的情况，公认的再手术率超过30％【2】；对于需要再手术的POP患者，或是因年龄等原因导致筋膜组织变薄弱的POP患者，无法实行利用自身组织反复加固的传统手术方式，而只能使用网片或是同种生物组织来加强薄弱的筋膜。由此可见，传统的手术方法效果并不理想，适用范围较局限，并且可能需要用到网片。 1990年，PE PaPa Petro教授提出的整体理论为POP的治疗提供新的理论依据以及全新的手术方法。以整体理论为基础提出的治疗POP的盆底重建手术，主张保留和加强组织，要求尽可能少的切除阴道组织，或最好是不切除阴道组织，并且对于有需要的部位，准确地植入各种替代材料以形成人造新韧带，以此来修补受损伤的韧带和筋膜。盆底重建手术追求的是通过恢复正常的解剖结构维持盆底的功能，当自身组织不能利用时，就需加用各种合成材料的网片加固或悬吊残余组织。 早在20世纪40年代，网片就被应用在外科手术当中，特别是疝修补术中，被认为是极为有效的手术。2001年，FDA回顾性分析了第一批使用网片治疗POP的患者，发现网片治疗POP和治疗疝具有相同的作用【3】。现在被FDA批准用于盆底重建的网片有100多种，且将近有20多种的材料被应用到市场上。 盆底重建手术所使用的替代材料包括生物材料和人工合成材料，前者包括自体组织、同种异体组织及异种组织，均因恢复时间长、无法回避传播病毒性疾病及无法解决免疫学问题等原因难以在现实中广泛使用；后者即各种类型的网片，根据材料的孔径及编织方法，又可分为4种类型：Ⅰ型材料是完全大孔径型材料，材料的孔径均大于75 μm，允许纤维原细胞、巨噬细胞、白细胞通过，有利于人工新韧带的形成，目前使用广范；Ⅱ型材料是完全小孔径型材料，材料的孔径均小于10 μm，如聚四氟乙烯，只允许组织细胞通过，故组织相容性不高，使用局限；Ⅲ型材料是大孔径多股编织材料(存在小于10 μm的间隙)或小孔径多股编织材料；Ⅳ型材料是超微孔径型材料，材料的孔径均小于1 μm，很薄，组织相容性很差，临床中不是经常应用。 由此可见，I型网片是一种成功的材料，有文献指出不管医生放置的技术如何，I型网片都具有很低的阴道膨出率【4】。早在1996年，Ulmsten【5】等证明聚丙烯网片在人体组织中比其他材料（例如聚酯、聚四氟乙烯）有更好的耐受性，聚丙烯的腐蚀率低，甚至在感染时亦如此，是盆底重建手术首选的材料。近年来国内盆底重建手术主要采用经I型网片改进的大孔径单股聚丙烯网片，如强生公司的Gynecare Mesh，Prolift TM等，特别是大量使用在阴道前后壁的修补上，早期的数据已肯定其疗效，中长期疗效还有待论证。 2. 网片在盆底重建手术中的应用情况 整体理论将女性盆底结构分为阴道前中后三部分，网片在盆底重建手术中主要是用于加强和修复这三部分薄弱韧带和筋膜，以求重新恢复盆底正常的解剖结构，缓解症状。 2.1 网片在阴道前部手术中的应用 阴道前部是指从尿道外口延伸到膀胱颈部的部分，其关键韧带受损主要表现为压力性尿失禁、无意识漏尿等。网片或吊带等人工合成材料在阴道前部手术中主要是加强薄弱的耻骨尿道韧带、尿道外韧带，而网片很少被用于治疗压力性尿失禁【6】，而吊带运用较广。常见的手术方法有：尿道下“无张力”悬吊带、阴道前部TFS悬吊带手术，此两种手术对于治疗SUI的治愈率似乎相同【7】，前者主要是把聚丙烯悬吊带以“U”型的方式固定在尿道中段下方，两端到腹直肌鞘的平面；根据手术入路的不同，此方法又分为经阴道中线、经耻骨上、经尿道旁和经闭孔四种手术方式。 2.2 网片在阴道中部手术中的应用 阴道中部是指是指从膀胱颈延伸至子宫颈或子宫切除术后阴道瘢痕组织，其关键韧带损伤主要表现为膀胱膨出、阴道旁缺陷、高位膀