腹诊的理论依据.docVIP

　腹诊的理论依据 　　腹部为阴海，内纳五脏六腑，为水谷之乡、气血之源，又是全身经气最集中的部位，可谓全身之阴府，五脏六腑之宫城。　　 　　任脉、冲脉、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾经、足阳明胃经、阴维脉、阴跷脉、带脉等经脉主要循行于腹。其余手太阴肺经“起于中焦，下络大肠”，手阳明大肠经“下膈，属大肠”，手少阴心经“出属心系、下膈络小肠”，手厥阴心包经“下膈，历络三焦”，手少阳三焦经“下膈、循属三焦”，足少阳胆经“贯膈、络肝、属胆”，这些经络又皆起于腹和止于腹，即十二经脉中除足太阳膀胱经外都和腹有直接联系，奇经八脉中除督脉及阳跷、阳维脉之外，也都和腹有直接联系。因此，腹部为全身经脉循行最多，穴位分布极密的部分。 　　因手足三阴经及任脉皆循于腹，故腹部为阴脉之海，主候阴气的盛衰。腹部十二募穴内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道，腹部募穴通过内气与背俞相通应，在诊断时，二者必须互参，所谓“审募而察俞，察俞而诊募”是也。 　　此外，腹部经穴密布，其中还有神阙、气海等要穴，为视察内脏，尤为候脾胃冲任的要地。因此，腹部是窥视人体内脏的一个重要哨所，《灵枢·胀论》曰：“胸腹脏腑之廓也”。 　腹部全息诊 　　腹部全息法，是将全部人体的内脏投射到腹部上，而形成若干个与内脏相对应的区域，腹的各个分区与内脏息息相关，当人体内脏发生病变后就会反映在腹部相应部位。在诊察腹部时，按压其中的某个区域，如出现疼痛及不适感，则表示其相应的脏腑可能有病，按之疼痛顿减者为虚，加剧者为实。其脏腑在腹部的分布如图9—4。　 图9-4腹部全息自诊图 　 常见腹证与诊法 　　本节所论述的腹证，是以《伤寒论》为理论依据，介绍临床所常见的12种腹证。这些腹证诊察的方法对指导临床有重要作用。 　　一、常见的腹证 　　正常人的腹部无膨满、紧张，心下部舒适，少腹肌张力适中，肌肉和皮肤不分离，无硬结肿块、动悸、压痛等。另外，日本式腹诊的另一特色是腹部征象与患者自觉症状融合在一起，腹诊时若为诊察者所洞察，正确选定处方，便可达到预定的疗效。例如，心下痞硬，首先是自觉心下部堵塞不适，这完全是自我感觉，亦即是腹诊上的心下痞证，若为心下痞硬，腹诊时，手指则应在心下部位探索到像有弹力性般的抵抗感才是。临床上心下痞单独存在时与心下痞硬，在选方用药上是有区别的。还有一些腹证纯为腹部自觉的证候。例如奔豚，其理论来自《金匮要略》奔豚汤证治。日本腹诊对奔豚证记述谓：奔豚起自少腹，奔豚气上冲心下，有材料记述奔豚气还可上冲咽部，但都是自我感觉，如诊者察明患者的这一奔豚上冲之腹证，用桂枝加桂汤可以治愈。 　　在病理情况下常见腹证有以下几种： 　　1．胸胁苦满胸胁苦满是患者两季肋区出现的一种自觉充满感，而他觉症状是：诊时(如图9-5)，诊者拇指自季肋 下向胸腔内上方按进去，则有明显抵抗感。同时患者感到气短、痛苦加重。胸胁苦满可于两侧同时出现，也可在一侧单独出现，但多见于右侧。该项腹证被认为是肝胆经的病变，是柴胡汤一类方剂的指证。 图9—5胸胁苦满示意图 　　2．挛急指腹肌，特别指腹直肌的挛急，这是腹壁深层拘挛而被触到的一种状态，故统称为里急。挛急是人体内部的变化在腹直肌或腹肌上的反应。腹直肌挛急，即腹诊时在脐两侧抚摸到犹如按琴弦一样的感觉。日本东洞一派医家称腹直肌挛急现象似二木棒，可见腹直肌挛急时出现的程度是很明显的(见图9—6)。无腹直肌挛急，腹部软而无力，但肠管蠕动亢进，所谓“皮起，出见有头足，上下痛而不可触近”也属腹肌拘挛或里急。此种状态，即使伴有便秘等症状，也禁用泻下药，常用小建中汤、大建中汤以缓解挛急。 图9—6腹直肌挛急示意图 　　3．心下痞及心下痞满于心下部位，如以剑突下端为顶点，连接两侧乳线与季肋弓交叉两点之线为一等边三角形，该部位的腹证特点为心下痞。心下痞为自觉症状，即心下部位有痞塞不适，但触摸时触不到心下部的抵抗感或压痛感觉。　　 　　心下痞满多为虚证，常选用人参汤之类的方剂，临证亦可选用苓桂术甘汤、半夏厚朴汤等治疗。 4．心下痞硬心下痞硬的部位同心下痞，只是心下痞硬有心下部的腹直肌紧张。腹诊时，拇指除外，四指并拢，在心下部位探索，一般有弹性抵抗感时，但无压痛者便是(如图9—7)。心下痞硬可单独出现，也可能与胸胁苦满同时出现，亦多出现于邪在半表半里时，有虚实之分。虚证较明显可用三泻心汤加减，若伴胸胁苦满与柴胡汤类方合并化裁。 诊断心下痞硬时，应注意以下三点：①皮下脂肪多者(如中年妇女)有时腹壁表面较柔软，没有抵抗，但深部有抵抗亦为心下痞硬。②因腹壁未自然放松，腹直肌紧张似乎有心下痞硬，但仔细检查可发现腹直肌如板样痉挛，可让患者屈膝，使腹直肌松弛后再行诊察，即可鉴别③范围广至脐周围有膨满抵抗者，不是心下痞硬，应按腹满证论治。 图９-7心下痞硬示意图 　　5．心下支饮为心下部闻及振水