2017整理上消化道出血02.ppt

上消化道出血 干部病房—杨晓丽 定义： 上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。 上消化道大量出血： 一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。 病因 上胃肠道疾病 门静脉高压 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 全身性疾病 上胃肠道疾病: 食管疾病 食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。 胃、十二指肠疾病 消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。 空肠疾病 胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。 门静脉高压 门静脉高压可引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。 肝硬化 各种病因引起肝硬化。 门静脉阻塞 门静脉炎、门静脉血栓形成、门静脉受邻近肿块压迫。 上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道出血 胆囊或胆管结石或癌症、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死，肝癌、肝脓肿或肝动脉瘤破人胆道。 胰腺疾病累及十二指肠 如胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。 其他 主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。 全身性疾病 血液病 白血病、ITP、血友病、DIC等。 尿毒症 急慢性肾功能衰竭末期。 血管性疾病 动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。 结缔组织病 结节性多动脉炎、SLE等。 应激性溃疡 败血症、休克等引起的应激状态。 急性感染 流行性出血热、钩端螺旋体病等。 临床表现 上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现： 呕血和黑粪 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 贫血 呕血与黑粪 呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。 出血量少而速度慢可仅见黑粪 出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。 失血性周围循环衰竭 上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。 发热 大量出血后，多数患者在24小时内出现发热， 一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为： 循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。 失血性贫血 其他 如有无并发肺炎等。 氮质血症 肠性氮质血症 肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。 周围循环衰竭 周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。 肾功能衰竭 休克时间过长导致肾功能衰竭。 贫血 患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。 出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。 出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。 实验室及其他检查 实验室检查 内镜检查 X线钡剂检查 其他方法 实验室检查 测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。 内镜检查 出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。 X线钡剂检查 对明确病因有价值。 目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。 其他 同位素扫描检查 选择性腹腔动脉 肠系膜上动脉造影 吞线试验 [诊断要点] 根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意： 有无合用某些药物致粪便变黑。 呕血与咯血的鉴别。 有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。 肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。 [治疗要点] 采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。 补充血容量 止血 1. 药物止血治疗 2.三腔或四腔气囊管压迫止血 3.内镜直视下止血 手术治疗 护理评估 病史评估 身体评估 实验室检查 心理社会资料 病史评估 病史