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康复治疗文件书写 文件记录定义 文件：任何以书面（或电子媒体）形式呈现，可提供资讯或证明的东西 文件记录：将文件予以组合…..，将知识分类及整理的一种过程 文件记录内容 SOAP 康复治疗文件书写SOAP格式 S － 主观资料 O － 客观资料 A － 列出存在的问题 长期目标，短期目标 P － 康复治疗（介入）计划 S S 主观资料 患者或患者家属所告知治疗师的信息 患者的医疗史 导致患者寻求康复治疗的症状或疾病 造成此症状的因素 患者功能上及生活上的需求 患者对康复的目标或期望 具体包括 病史 生活条件或家居环境 情感或态度 目标 主要问题 治疗反应 其它 O O 客观资料 客观资料是由检查、测验及观察所得到有关患者情况的信息 可由任何接受过相同培训的康复治疗专业人员评估、再测或观察得到的结果 客观资料的内容 评估及测验的结果 Berg平衡量表 MMSE认知功能量表 Wolf上肢功能评估量表 肌力测定等 患者症状及功能状况的描述 功能活动（行走、转移、爬楼梯、坐、站、拾物等） 需要协助的程度（依赖、少量帮助，中等帮助、大量帮助、独立完成） 描述所需的辅具（行走辅助、矫形器、支撑物、扶手、轮椅等） 距离、高度、时间、重量（5m、10cm、6mi