放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表.docVIP

编号： 项目名称 建设单位（公章） 申请日期 项目名称 工程地址 项目性质 新建 改建 扩建 技术改造 技术引进 其他 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算 放射卫生投资 建设单位地址 设计单位 预评价单位 申报材料：1. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价审核申请表（原件1份） □ 2. 放射诊疗建设项目职业病危害放射防护预评价报告书及专家评审意见.委托申请的应提交委托申报证明（原件1份，加盖委托单位公章，载明委托事项、权限及期限、受委托单位名称、受委托人姓名和委托日期，有被委托人签名等内容）及被委托人的身份证（复印件1份，验原件）。 □ 4.其他相关材料。 主管部门意见：（非卫生行政部门或者需上级卫生行政部门审批的才加当地意见） （单位公章） 年 月 日 承办 意见 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 经办人： 负责人： 年 月 日 年 月 日 审核 意见 审核人： 年 月 日 审批 意见 审批人： 年 月 日 批复文 件日期 及编号 日期： 年 月 日 编号： 珠卫放预评字( )第 号 领取签收： 日期： 年 月 日