放射诊疗建设项目职业病放射防护设施竣工验收申请表.docVIP

申请编号 （）()第 号 申请表 项 目 名 称 建设单位（章） 申 请 日 期 制 项目名称 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 实际总投资(万元) 其中放射防护实际投资 万元 建设单位地址 邮政编码 职业病危害放射防护预评价报告审核 报告编制单位 审核机关 审核时间 审核意见 文号 职业病危害控制效果放射防护评价单位 申报材料： 申报材料告知书附后 保 证 书 本单位保证：本申请表中所填报的内容和所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法人代表（负责人）签名： 申请单位（公章） 年 月 日 放射诊疗工作人员一览表 单位名称（盖章）： 序号 姓 名 性别 出生年月 学历 专业 职称 工作 类别 本专业进修培训情况 体检 日期 体检 结果 防护知识培训时间 考核 结果 个人剂量 放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）： 序号 设备名称 规格及型号 台件数 生产厂家 设备状况 放射诊疗相关规章制度目录 序号 名 称 项目 1 放射诊疗安全制度 所有 2 放射事件应急预案 所有 3 放射诊疗设备安全操作规程 所有 4 放射诊疗质量保证方案 所有 5 放射诊疗工作人员职责 所有 6 放射治疗与核医学质量保证检测规范 放射治疗与核医学 7 放射性同位素保管制度 使用放射性同位素 放射防护与质控器材目录 序号 名 称 项目 1 门机联锁 放射治疗 2 工作状态指示灯 所有 3 电离辐射警告标志 所有 4 影像监控 放射治疗 5 对讲装置 放射治疗 6 剂量检测仪 加速器 7 治疗计划系统 加速器与γ刀 8 个人剂量报警仪 γ刀、钴机和后装机 9 活度计 核医学 10 放射性表面污染仪 核医学 11 工作人员防护用品 介入与X射线诊断 12 受检者防护用品 介入与X射线诊断 放射诊疗许可竣工验收提供资料告知书 办理依据：《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》、《放射诊疗许可证发放管理程序》、《关于规范茂名市口腔医疗机构放射诊疗工作的通知》等。 1.竣工验收请示（附控评报告送审稿）； 2.竣工验收申请表； 3.建设项目卫生审查资料（即预评的批复或行政处罚决定）； 4.控评报告（市职防院出具的报批稿）； 5.放射诊疗人员一览表； 6.放射防护与质控设备清单； 7.质量控制与安全防护制度：（1）质量控制制度（放射诊疗质量保证方案）；（2）岗位责任制（放射诊疗工作人员职责）;(3)操作规程（放射诊疗设备安全操作规程）;(4)安全防护管理制度；（第3、4项为必须项目） 8.放射事件应急预案：（1）定期自查和监测制度；（2）事件报告制度；（3）应急组织及职责；（4）应急控制措施；（5）保障措施；（第2、3、4项为必须项目） 9.放射防护及放射事故应急救援管理领导小组； 10.竣工验收意见（附验收专家名单及现场验收表）。 温馨提示：1、提交材料统一使用A4纸按顺序装订，一式三份（区卫生计生局，区卫生监督所和医疗机构各存1份）； 2、资料不齐全恕不接收，谢谢合作！ 3、请留下您的联系电话： 茂名市茂南区卫生和计划生育局联系电话:0668-3919318 1