个案护理-2003案例.ppt

感染的可能 3遵医嘱及时予以头孢哌酮舒巴坦加强抗感染治疗，留取痰标本，尿标本。 4体温监测及时，高热，予以物理降温 护理评价： 10-13 T 39.0 ℃，10-14 T 36.8 ℃，10-15痰培养、尿培养阴性 科室：ICU 主讲人：王艳 一列多发伤患者的护理 病例介绍 治疗要点 护理问题 病例介绍 320床，患者张成堂，男，52岁，于2014-10-10因“车祸致头、左胸、左侧上下肢外伤一小时余”入院。 患者一小时前驾驶挂车相撞，患者跌落出挂车外，左侧肢体着地，意识尚清，自觉左胸上下肢疼痛。急送我院，CT示：“左额骨骨折，左肋骨骨折，左股骨中下段骨折”收入我科。 查：T:36.5℃，P:75次/分，BP:108/79mmHg，R:18次/分，SPO2：100%，神志清醒，双侧瞳孔圆形等大，直径3.0mm，光反应灵敏。 病例介绍 专科情况： 颈椎稍有压痛，胸廓挤压征阳性，左肘后侧广泛挫伤，可见活动性出血，前臂近端肿胀明显，压痛，左小腿中下段肿胀，压痛，左膝局部肿胀，浮髌实验阳性，局部压痛，左下肢有麻木感，余肢自主活动可，肌力4级。 病例介绍 辅助检查： 10-10 CT：左股骨下端骨折，左尺桡骨双骨折，C2左侧横突骨折，累及横突孔。左侧额骨骨折，左额少量硬膜外血肿，左侧7、8肋骨骨折，双侧胸腔少量积液，两肺下叶坠积性肺炎。 10-11 CT：左侧额骨骨折，左额少量硬膜外血肿同前 病例介绍 实验室检查： 10-11 D-二聚体9999.0/ug/L 10-12血小板176*10^9/L 病例介绍 临床诊断： 1.多发伤； 2.左侧额骨骨折； 3.C2左侧横突骨折可能； 4.左侧肋骨骨折； 5.左股骨中下段骨折； 6.左尺桡骨中上段骨折； 7.肺挫伤； 8.全身皮肤多处挫伤 治疗要点 入科后即予严密生命体征监护，颈托固定，胸带固定，留置尿管、记出入水量，监测血压血糖，维持水电解质酸碱平衡。同时给予抗感染、营养神经、改善微循环，护胃、护肝等对症治疗。 请多科会诊，脑外科会诊考虑无手术指征；18区会诊予左肘清创缝合+左上肢石膏托固定处理；17区会诊予以左胫骨结节牵引，待病情稳定后予以手术治疗。 护理问题 潜在并发症：颅内高压、脑疝 舒适度的改变 牵引低效的可能 石膏托固定低效能的可能 有脂肪栓塞的危险 有皮肤完整性受损的危险 有深静脉血栓形成的危险 感染的可能 潜在并发症：颅内高压、脑疝 （10-10） 相关因素：与脑室积血，脑水肿有关 护理目标：降低颅内压，及时发现脑疝先兆，避免脑疝发生。 护理措施： 1、密切观察其意识、瞳孔、脉搏，呼吸变化，以及患者主诉有无头痛等不适。 2、保持呼吸道通畅，吸氧，患者床头稍微抬高卧位。 3、监测血糖Q4h，。 4、提供安静环境，减少外界刺激，保持情绪稳定。 潜在并发症：颅内高压、脑疝 5、遵医嘱用甘露醇，甘油果糖脱水、捷凝止血等药物，控制输液量。 6、保持大便通畅，给予半流质易消化饮食，防止便秘。 护理评价：患者意识障碍无加重，双侧瞳孔基本等大0.3cm ，血压波动于117-123/63-84mmHg，呼吸17-18次/分，脉搏73-92次/分，主诉无头痛，呕吐等颅内高压症状。 潜在并发症：颅内高压、脑疝 血糖值：开放饮食前4.5-5.6mmol/L,开放饮食后5.2-6.7mmol/L。10-14患者大便一次性状黄软。（10-15） 相关知识点：1、血压升高 、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。2、脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重 ，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入 舒适度的改变（10-10） 相关因素：疼痛、牵引，石膏托固定，自理能力受限 护理目标：患者在药物控制下疼痛能够控制在2-3级，入睡好 护理措施： 1.患者疼痛4级，遵医嘱予以芬太尼微泵镇痛。 2.石膏托侧肢体垫软枕抬高，促进血液回流，减轻肿胀等不适；保持牵引有效在位，翻身改变体位时，多人协助，轴线翻身，避免因牵引力，方向的改变引起疼痛。 舒适度的改变 3.指导抬臀、足背、手指活动训练，避免肢体僵硬麻木感。 4.健侧肢体给予气压泵Bid/d。 5.予以窗帘拉起，制造安静空间，使病人有足够的休息和睡眠 6.做好基础护理：口腔会阴护理，床上擦身，保持床单位整洁舒适 舒适度的改变 7.宣教：多与患者交流，解释牵引、石膏托以及肢体活动的目的，取得患者配合；有不适及时了解到，给患者一个舒适的护理。 护理评价：患者疼痛0-2级，入睡7-8h/d。牵引、石膏托有效在位，肢体肿胀较前稍有消退，患者理解配合。（10-15） 牵引低效的可能（10-10） 相关因素：牵引重量