血液净化在中毒中的应用.ppt

血液灌流在中毒解救中的应用 什么是血液灌流？ 将患者血液→引出体外→与非特异的固态吸附剂接触→吸附清除体内某些代谢产物、外源性药物或毒物→净化后血液回输。 吸附剂 要求：与血液接触无毒、无过敏反应，灌流过程中不发生任何化学或物理变化，具有良好的机械强度不发生微粒脱落、形变，血液相容性好。 种类： 活性炭：面积大、高孔隙、孔径分布宽 树脂：分极性和非极性，极性容易吸附水溶性物质，非极性容易吸附脂溶性物质。有可能出现血小板减少。 灌流器： 血液灌流机 可有血滤机、透析机、专用灌流机供选择。 灌流前准备 将静脉管路与灌流器静脉端连接 5%葡萄糖500ml接动脉管路→启动血泵→管路充满葡萄糖→停血泵→动脉管路接灌流器动脉端 启动血泵，血流速200-300ml/min，由下而上进入静脉管路（预防低血糖） 换NS2000-5000ml预冲。 预冲即将结束，肝素生理盐水500ml（加肝素10mg/1250U/0.1ml）灌满管路及灌流器。 反转灌流器，准备灌流。 血管通路的建立：粗双腔或粗三腔深V导管，右颈内静脉或右股静脉，若需要血流动力学监测，则首选右股静脉。 灌流开始 动脉端管路接血管通路动脉端，开动血泵，血流速100ml/min，当血液经过灌流器即将达到静脉端血路末端入口时，接血管通路静脉端。 抗凝方式的选择： 肝素：分子量3~56kDa，与抗凝血酶Ⅲ结合，T1/230-120min，IV100U/kg，200U/kg，400U/kg，T1/2分别为56min，96min，120min。 抗凝强度：APTT正常值1.5-2.5倍。 泵入剂量：一般灌流开始前10min首剂0.3-0.5mg（37.5-62.5U）/kg（肝素12500U/100mg），维持剂量5-10mg（625-1250U）/h，每小时监测APTT，调整肝素剂量以达到目标剂量。灌流结束前30分钟停止泵入。 中度出血倾向：抗凝目标为APTT基础值加40%,小剂量肝素持续泵入，一般肝素用量2750U/4h是安全的。不使用首剂或低剂量首剂（4-8mg/500-1000U），持续泵入速度2-10mg（250-1250U）/h,一般4mg(500U)/h. 明显出血倾向：局部肝素化，肝素/鱼精蛋白，体外中和试验，动脉端肝素用量（mg/h）=血流量（ml/min）*0.3（U）*60（min），静脉端鱼精蛋白等比例泵入（慢性肾衰1：1.2-1.5）。抗凝目标APTT30秒左右。 低分子肝素：一般60-80U/kg，出血危险性高30-40U/kg，灌流前20-30min一次给药。克赛：推荐剂量为100 AxaIU/kg。对于有高度出血倾向的血液透析患者，应减量至双侧血管通路给予低分子肝素50 Axa IU/kg或单侧血管通路给予75 AxaIU/kg。应于血液透析开始时，在动脉血管通路给予低分子肝素钠。上述剂量药物的作用时间一般为4小时。然而，当出现纤维蛋白环时，应再给予50至100 AxaIU/kg的剂量。 抗凝注意事项 出血:鱼精蛋白对抗，一般静脉注射不超过50mg 灌流器内凝血：肝素用量不足 HIT 过敏反应 高脂血症 高钾血症 灌流前后注意监测白细胞及血小板， 若有寒战、发热、PLT下降等表现，考虑吸附剂生物相容性差，可给予地塞米松。 灌流过程中注意事项 动脉端低压报警：通常为留置导管贴壁，必要时少量盐水冲管，不要时间过长，否则可能诱发心衰，反复贴壁，可尝试反接，必要时调整管路位置。 动脉端高压报警：凝血所致，加强抗凝。立即动脉端内注射10mg（1250U/0.2ml）肝素。 静脉端高压报警：可能为留置导管内/除泡器血栓形成、滤网堵塞，需停止灌流，可接自循环，试验性抽吸血栓，不可将血栓推入血管。 静脉端低压报警：灌流器内凝血。 血液灌流管路为单接，所以开始时可能有一过性血压下降，患者可能有胸闷、头晕、黑矇，可减慢血泵速度，必要时可给予升压药物。 反跳现象：有些毒物为高脂溶性，或洗胃不彻底，消化道仍有吸收，常常在灌流后一段时间，药物或毒物的血浓度再次回升导致再次昏迷 反跳的处理：可在数小时后或1天后再次血液灌流治疗，一般经2-3次治疗，药物或毒物即可全部清除。 血液灌流的临床应用范围 常见的血液灌流能清除的药物或毒物有： 尿毒症：不单独作为尿毒症的常规治疗方法。 肝昏迷：可清除血氨、假性神经递质、提高支链氨基酸与芳香氨基酸比例。 血液灌流指征 血浆药物浓度已达到致死浓度者 药物或毒物有继续再吸收 严重中毒经内科治疗无效者 长时间昏迷伴有肺炎者 有肝脏，心脏，肾脏功能不全致药物排泄能力下降者 具有代谢延迟效应的药物中毒 不建议血液灌流的药物 作用迅速的，如氰化物 药物代谢清除率超过血液灌流清除率 能被透析清除的药物 药物的作用是不可逆的 分布容积大的药物（通俗