构建患者安全文化讲课.ppt

何谓病人安全？ 不安全事件离我们远吗？ 医疗环境安全吗？ 美国每年有44,000~98,000人因医疗错误死亡 相当于每天有一架747飞机失事 2.9% - 3.7% 住院病人有不良事件造成伤害，其中30%可预防 8.8% - 13.6% 导致死亡 每年医疗错误的总成本350至500亿美元，可预防的不良事件成本是170至290亿美元 USA 3.7% Canada 7.5% England 10.8% Denmark 9% Australia 16.6% New Zealand 12.9% Japan 11% China=0? 我们有发生吗 ? 输液错误事件 气管内管自拔 病人跌倒事件 异物遗留在体内 烫伤事件 输入过期药物 ………… 不安全事件为何会发生？ 冰山理论 Sentinel event：警讯事件 （非预期地死亡或非自然病程中永久性 功能丧失） Adverse event ：不良事件 （医疗处置而非原有疾病造成的伤害） No harm event：未造成伤害之事件 （错误或异常已发生于病人身上，但 未造成伤害） Near miss：跡近错失 （因即时的介入而使伤害未真正发生） 墨菲定理 　 如果有两种或以上选择，其中一种将导致灾难，则必定有人会作出这种选择。 　　 墨菲定律的适用范围非常广泛，它揭 示了一种独特的社会及自然现象。它的极端表述是： 　 海恩法则 海恩法则指出: 每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。 法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 任何安全事故都是可以预防的 ！ 　　　 什么時候才发现我们做的不够 ? 很不幸的是，经常是在灾难事件发生后。 如何促进病患安全？ 病人的四项基本需求 透视医疗的特性 病人安全的第一步 改变文化 – 安全最优先 需要一个安全的文化对待生活上任何一件事情的态度 安全文化的绊脚石:  1. Time pressure 赶时间 2. Distracted environment　容易分心的环境 3. High workload　工作量大 4. First-time evolution　第一次改革 5. First working day after days 　第一天上班 6. One half hour after wake up or meal 起床、餐后半小时 7. Vague or incorrect guidance 　指示错误／不明确 8. Overconfidence inducers 　过度自信 9. Imprecise communications　沟通不良 10. Work stress　工作压力大 医疗安全管理意义 确保患者安全我们在行动 结论 医疗品质是建立在病患安全的基础上 病患安全不良事件是可预防的 需要有自主性、无惩罚性的通报系统 不是针对个人，而是针对流程与系统的改善 重视病患安全维护是每个人的责任 是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则, 按照海恩法则分析，当一件重大事故发生后，我们在处理事故本身的同时，还要及时对同类问题的“事故征兆”和“事故苗头”进行排查处理，以此防止类似问题的重复发生，及时解决再次发生重大事故的隐患，把问题解决在萌芽状态。 维护医院治安医疗秩序 大家依法自我约束时，伤害发生率进一步下降，当安 全意识成为人们的自觉自愿的习惯时，伤害发生率达 到了最低的水平，这就是文化的力量。 ?? ?? 主要措施： 2、医院的安全文化氛围：非处罚性 ?? ?? 被动报告 封锁信息个人问责 教育本人 主动报告 信息共享 改善系统 警示他人 ?? ?? 达到：不断完善工作制度 不断优化工作流程 不断规范工作行为 不断改善工作环境 鼓励患者参与医疗安全 病人安全目标十： ?? ?? 主要措施： 1、为患者提供健康教育，协助对诊疗的理解和选择； 2、主动邀请患者参与安全管理； 3、教育患者提供真实病情信息； 4、医院有投诉的方式和途径。 您的重视， 可以改变病人的结局! * 毒、麻药品存放、使用 ?? 风险药品规范管理：高浓度电解质、肌肉松弛剂、细胞毒化等药品，单独存放，有醒目标记 ?? 对药品有一定识别技能 ?? 注射剂、内服药、外用