腹腔镜手术的麻醉__培训课件.pptx

腹腔镜手术的麻醉管理腹腔镜 创伤小 内环境比较稳定，对免疫影响小 恢复快 术后疼痛轻优点麻醉管理复杂缺点多 严重 恶性并发症气腹对机体的影响气腹和酸碱平衡呼吸系统的变化循环的变化脏器循环脑神经内分泌酸硷平衡影响高碳酸血症PH下降PHPaCO2BEControl15min30minAfter7.457.337.1987.41 31 45 51 32-1.45-5.79-6.03-2.12肺血管收缩，PAP增加20-30% PaCO2 循环系统： 内分泌变化 肾素…血管加压素SVR PVR增加气腹压迫腹腔脏器血管前负荷增加？后负荷增加D心肌抑制COCO2-高碳酸血症IAPI 交感….PaCO2临床表现：1 血压增高， 心率增快2 严重高CO2 血压降低，心率减慢3 心肌缺血 心率失常…气 栓纵隔气肿肺动脉脏器血流减少：主要与IAP有关(成人12-15)IAP(mmHg)肝脏(门静脉)肠系膜胃肠肾脏20(动物)22%27%35-45%21% 23%7(人)37%60%-尿14(人)53%血管阻力增加 3h气腹 门静脉肠系膜血流进行性下降PaCO2对脑血流影响（1）：气腹脑血流影响（2）PaCO2增加 （不变 CBFV增加 大血管）脑压增加Ca-jvDO2下降MAP 增加 微血管痉挛脑组织摄氧和利用氧的能力降低脑组织细胞水平氧合不足警惕潜在**的脑缺氧麻醉选择气管内全身麻醉:防止误吸（术前抗酸剂） 静吸复合麻醉（笑气？） ＴＩＶＡ　ＡＮＤ　ＴＣＩ （1）短小手术或新生儿： 吸入诱导或0.08mg/kg MZ+醚（肌松） （2）长时间手术或较大儿童（2岁以上）： 常规快速诱导+异丙酚（0.8-1mg/kg/h) 肌松维持+醚气腹压力 新生儿和婴幼儿 ≤ 6mmHg（8mmHg） 儿童 ≤ 12mmHg 成人LC 12-15mmHg 新生儿： 左心收缩力下降-顺应性下降-CO下降 腹腔镜术中管理一般管理呼吸管理（控制呼吸）**监测和气腹相关的并发症**操作方法 (呼吸模式 定压 定容呼吸管理通气参数的设定和调整（定容法） 设定潮气量（VT）10ml/kg， 呼吸次数新生儿 30次/分10次/分， 6月以下 25次/分5-10次/分 6月以上 20次/分5-10次/分 气道压20cmH2O。气 腹 循环紧闭法应用于小婴儿（10kg以下）?T型管法及各种半开放回路存在的主要问题 ① 麻醉药的浪费 ② 室内空气污染 ③ 水、热量的丢失 ④ 操作不便。 自80年代以来我科既致力于循环关闭法在小儿应用，但由于呼吸参数的确定，监测手段,适用于小儿的呼吸器等未得到解决，只限于20kg左右的小儿。现在已有性能良好,能自身调控消除环路膨胀、压缩容积、漏气等影响，维持潮气量比较准确、恒定的麻醉机，如Ohmed德尔格…。循环紧闭法的优点应用机械通气可减少呼吸肌作功，减少氧耗（呼吸肌氧耗占全身氧耗的15%，约是成人3倍）从而也减少了心脏负担。气道压力恒定可调，避免气压伤。基本克服了T型管的缺点，解放麻醉医师。定压法的应用：改设定VT为设定气道Pp，通常设定为20 cmH2O ，PETCO2及呼吸次数同上。开机后按定容法原则调整Pp及呼吸次数。PETCO245mmHg增加呼吸次数，PETCO235mmHg，则降低Pp，直至PETCO2达预期值。两种方法通气效率在肺正常小儿基本一致。机械通气目标: PETCO235-45 mmHg 气腹时,短小手术（30min-1h) 不需要调整PETCO2不超过50 mmHgCO2气腹并 发 症** 术中低氧血症 少见（支气管插管、气栓、误吸） 新生儿先天原因：卵圆孔未闭、肺动脉阻力增加.. 皮下气肿 气胸 高碳酸血症（允许性…）50mmHg以下正常儿童 短小手术不用调节,长时间手术,应调节或间断放气 气腹压不要过大气栓***：少见但严重气栓**1 心跳骤停和气栓 1978 root：co2 气腹1H死亡 ：X-线证明 CROZIER：1989-1990年62例宫腹联合 手术3例心跳骤停； HSIEH：腹腔镜切子宫心跳骤停，食道超声探测大量的肺气栓 SCHMANDRA：所有的腹腔镜下切肝脏动物右心房室均发现气栓4/7伴有心律失常2 CO2气栓的症状与诊断临床：中枢神经系统：瞳孔散大；意识障碍；… 呼吸系统：呼吸困难发绀，SPO2低，*PetCO2低至零 循环系统：低血压，心动过缓，心律失常，心血管衰竭至心跳停止 听诊：心脏磨房样杂音： PetCO2 TEE CVP气栓：最常见肺 反向气栓到脑，冠状血管检查：腹腔镜监测的问题ECGBP（MAP，CVP**）P（HR）SpO2*PetCO2*TEEPetCO2无明显肺疾患PetCO2=PaCO2=PACO2adult