腹腔镜手术人工气腹的建立__培训课件.pptx

腹腔镜手术人工气腹及第一trocar的建立腹腔镜手术成功的第一步气腹针（Veress针）针的前端装有弹性压入的钝头，中空且有侧孔，一旦穿破腹膜，钝头先于针尖进入腹腔，以免伤及腹腔内脏器。套管穿刺器（Trocar）由穿刺套管机穿刺针芯组成，规格很多，内径3-33mm不等，手术常用5mm, 10mm, 12mm等，长度有96mm,100mm,120mm不等。穿刺针芯尖端分为圆锥形、三棱形和具有保护装置的针栓。常用的为三棱形，其特点为：穿刺时省力，但对腹壁切割大，容易造成腹壁出血。气腹机目前临床常用的气腹机为全自动气腹机，可显示气体注入腹腔的速度、容积、实时压力，在压力过高时报警。在气腹压力低于设定腹腔压力时，气腹机自动充气，维持压力。注入的气体为CO2 ，为惰性气体，不能燃烧。气腹的压力正常人腹内压接近大气压，为5-7mmHg。腹内压≥12mmHg为腹腔高压，腹内压≥20mmHg 伴有与腹腔高压有关的器官功能衰竭为腹腔间隔室综合征（ACS）。通常腹腔镜的工作气腹压力为12-15mmHg，因此这种气腹是在全身麻醉下进行的，为满足手术要求，达到了安全范围内的极致应用。腹腔镜建立气腹的方法开放法：是在建立气腹的部位依次切开腹壁各层，置入穿刺器后建立气腹，其特点是安全但是费时且损伤大，临床上应用不广或仅用于闭合法失败时。闭合法：在脐孔上下缘作弧形或纵向切口长约10mm达皮下，用巾钳提前腹壁，采用气腹针（Veress针）穿刺，建立气腹的方法。闭合法建立气腹（一）1.检查气腹针是否正常，将气腹针与输气皮管。（有些人习惯先穿刺成功后再连接）2.在脐孔上下缘作弧形或纵向切口，长度约1cm达皮下。 一、小技巧：如何作脐下的笑脸切口（弧形） 二、 注意事项：对于消瘦患者，由于肚皮很薄， 切勿切的太深，避免损伤腹腔内脏器。闭合法建立气腹（二）3.用布巾钳夹住脐周组织，上提抬高腹壁，用拇指和食指轻轻的握住针，尽量靠近针尖，以方便进针的感觉，以及避免进针过多造成腹腔内脏器损伤。将气腹针经切口垂直或向盆腔斜行刺入腹腔，针头穿过筋膜和腹膜时有两次突破感。如果切口是脐带基底部，则仅有一次突破感。闭合法建立气腹（三）穿刺进腹后如何证实气腹针已经进入腹腔:1.抽吸试验。2.负压试验。3.容量试验。4.开启气腹机，根据进气量及压力判断。5.轻轻拍击腹壁，听到鼓音。 气腹建立成功后置入trocar达到预设气腹压力后，拔出气腹针。用布巾钳提起（或者不用），右手持10mm trocar，用食指与中指加紧套管，鱼际肌置于套管顶部，食指与中指做好保护动作， trocar要均匀、缓慢、旋转用力进腹，避免暴力。待有落空感后拔出套芯，打开排气开关，有气体排出证实进入腹腔，再进入1-2cm。并发症（1）腹腔镜特殊并发症： 指腹腔镜手术特有的并发症，包括穿刺并发症（血管损伤及脏器损伤）、气腹相关并发症（皮下气肿、气胸及气栓以及CO2吸收引起的并发症）以及能量器械相关并发症。腹腔镜特殊并发症的相关因素以及防治措施（1）穿刺并发症：是腹腔镜气针或者Trocar穿刺引起的机械性损伤?①穿刺并发症的相关因素： a．气针及第一Trocar穿刺为“盲穿”。?b．腹膜后血管位置的变异。 c．有腹部手术史者，腹腔内粘连有腹部血管损伤：包括腹膜后大血管﹑盆腹腔脏器血管或大网膜血管以及腹壁血管的损伤，其中腹膜后大血管为严重的并发症。穿刺技术。 ②穿刺并发症的处理：?a．腹膜后大血管的损伤应开腹手术处理。 b．大网膜或者脏器血管损伤可电凝止血或者缝合止血。?c．腹壁血管的损伤可压迫﹑缝合或者电凝,?术后腹壁血肿可进行保守治疗,必要时手术治疗。?③穿刺并发症的预防：掌握手术适应症，提高手术技术。（2）气腹相关并发症①气腹并发症的有关因素： a．CO2气体进入腹膜外间隙； b．CO2气体的吸收； c．CO2进入血管。 （2）气腹相关并发症 a．皮下气肿较常见,可表现为皮肤”捻发音”。b．气胸可表现为呼吸或者血氧的异常。c．气栓少见, 但为严重的并发症,常表现为突发的呼吸循环严重异常或者衰竭。d．CO2气体吸收一般不会造成并发症,但如果患者有心肺功能不全,可以造成呼吸性酸中毒。e．CO2气体腹膜吸收可以造成局部酸性环境,引起术后膈神经牵涉性疼痛如肩膀及肋骨的疼痛。 气腹并发症的处理及预防气腹并发症的处理： a．皮下气肿可自行吸收,一般不需要特殊处理。 b．气胸或者气栓应马上停止手术, 输液、吸氧, 必要时穿刺排气。 气腹并发症的预防： a．明确气针进入腹腔内再充气。 b．形成气腹时充气速度不宜太快。 胃肠道损伤①相关因素: a．腹部手术史、胃肠胀气、腹腔内粘连。 b．穿刺技术差或者能量器械使用不当。 ②临床表现: a．术中发现胃肠内容物的流出。 b．术后急腹症表现。 ③处理: a．术中发现的