护理观察与评估__培训课件.ppt

血 压 应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压、测量方法、袖带宽窄等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg或低于60 mmHg ，收缩压持续高于140mmHg 或低于90mmHg或血压时高时低，均为异常的表现。 意识状态的观察 意识障碍(disturbance 0f consciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。 意识障碍的程度可分为： 1.嗜睡 2.意识模糊 3.昏睡 4.昏迷 嗜睡 是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。 意识模糊 意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。 昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡。 昏迷 是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。 按其程度可分为： （1）浅昏迷 （2）深昏迷 深、浅昏迷的临床表现 浅昏迷 深昏迷 意识 大部分丧失，无自主运动 完全丧失 外界刺激 对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情 各种刺激均无反应，全身肌肉松弛， 深浅反射 各种反射均存在 深浅反射均消失 生命体征 一般无明显改变 呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能 大小便 可有大小便失禁或潴留 大小便失禁或潴留 格拉斯哥昏迷计分法（GCS） 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好 瞳孔 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为 2.5mm ~4mm。 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于颅脑损伤、颅内压增高、 颠茄类药物中毒、濒死状态。 双侧瞳孔缩小 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于： 氯丙嗪中毒、有机磷农药中毒、 吗啡等药物中毒等。 两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝形成。 瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者。 疼痛 心理反应 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。 护理评估 评估是有计划、有目的、有系统地收集病人资料的过程，根据收集到的资料信息，对护理对象和相关事物做出大概判断，从而为护理活动提供最基本依据，包括了解、比较、假设、判断。 评估内容：主、客观资料 资料收集方法：交流、观察、体格检查、查阅相关资料。 评估技巧： 礼节性交流 有目的、有层次、有顺序 开放式提问 避免医学术语 包括 四史:过敏史、现病史、过去史、遗传史 五方面：饮食、休息睡眠、排泄、自理能力、嗜好及保健措施。举例：腰椎术后卧床六天因深静脉血栓导致肺栓塞死亡 六心理社会：精神状态、对疾病的认识、心理状态、性格与人际交往能力、家庭关系、经济状况。举例：音乐躁动、大出血 七体检：生命体征、身高体重、一般状况、头颅、胸腹、脊柱四肢、神经系统。 如果一位护士能够准确评估病人，找到护理问题所在，且及时准确的采取护理措施，病人的问题很快就能够得到解决，减少医源性康复延迟。举例：术后喝水问题 心语 护士的工作对象不是冷冰冰的石块、木头和纸片，而是有热血和生命的人类，护理工作是精细艺术中的最精细者，必须具有丰富的专业一颗同情的心和一双愿意工作的手！ ——南丁格尔 谢 谢 聆 听！！ 护理观察与评估 广济医院内科