急性肠系膜上动脉血栓的经皮导管溶栓治疗.docVIP

急性肠系膜上动脉血栓的经皮导管溶栓治疗 　　摘要：目的 探讨急性肠系膜上动脉血栓导管溶栓治疗的临床效果。方法 回顾性分析2013年6月～2015年1月我院应用肠系膜上动脉经皮导管溶栓术治疗10名急性肠系膜上动脉血栓的患者，观察肠系膜上动脉经皮导管溶栓术治疗急性肠系膜上动脉血栓的临床效果。结果 10例患者行动脉导管溶栓治疗，术后1例患者突发脑出血死亡，1例患者因肠坏死转外科行手术治疗，余患者术后病情平稳，经复查血管再通好转出院。在术随访中，1例患者再发血栓形成。结论 选择性动脉内导管溶栓治疗是治疗早期急性肠系膜上动脉血栓的有效方法。 　　关键词：急性肠系膜上动脉血栓；皮导管；溶栓 　　急性肠系膜上动脉血栓（Acute superior mesenteric artery thrombosis，SMAT）是一种少见的疾病，由于各种原因导致的肠系膜上动脉内血栓形成，造成的急性完全性或部分性血管阻塞，导致肠系膜上动脉血供短时间内急剧减少或消失，肠道急性缺血、坏死的急腹症。其发病率高，是最常见的一种急性肠系膜缺血的类型，多诊断困难，预后差，死亡率约70%[1]。介入下经皮导管动脉造影溶栓技术的应用，不仅在一定程度上提高了诊断率，而且成为一种重要的治疗手段，提高了生存率。 　　1 资料与方法 　　1.1一般资料 本组10例患者中，男8例，女2例，年龄27～77岁，平均年龄57.8岁。6例患者合并冠心病，8例合并高血压，发病至就诊的时间为1～3d，平均1.5d。10例患者发病时均诉突发不同程度的腹痛，伴腹胀，其中3例患者伴有恶心、呕吐等胃肠道排空症状，1例患者伴有血便。 　　1.2辅助检查 外周血白细胞20×109/L 共8例，D-二聚体1050ng/ml共4例，CRP均高于正常值上限。10例患者均行上腹部增强CT，见肠系膜上动脉不同程度的充盈缺损，提示肠系膜上动脉栓塞。随访过程中5例患者PT-INR控制在2～5，2例患者PT-INR高达8～10，1例患者PT-INR维持在1.5左右。 　　1.3方法 常规准备，患者仰卧位。双侧股动脉区域消毒、铺巾，2%利多卡因右侧股动脉周围局部麻醉。应用Seldinger技术穿刺，置入5F动脉鞘。5F 猪尾导管于腹主动脉造影确定肠系膜开口位置并观察有无变异存在，后应用5F Cobra导管选至肠系膜上动脉造影，造影示肠系膜上动脉主干内造影剂充盈缺损，远端主干由侧支代偿参与供血，符合肠系膜上动脉血栓。应用导丝配合导管到达血栓处并反复抽吸，可见暗红色血栓抽出，后造影可见肠系膜上动脉部分再通，部分仍存在局限性狭窄。经导管灌注尿激酶20万UI，造影示狭窄改善。保留导管及血管鞘，术后继续经导管持续泵入尿激酶2～3万UI/h，术后每3d行肠系膜上动脉造影复查，直至血流恢复，拔除导管及血管鞘，闭合穿刺道。患者院外口服华法林2.5mg/d，定期门诊复查血凝常规调整华法林用量，监测INR比值控制在2～3。 　　2 结果 　　10例患者均成功行介入下经皮肠系膜上动脉导管溶栓治疗，住院时间为4～23d，平均住院时间为9.7d。术后1例患者脑干出血死亡。1例患者术后腹痛加重，腹膜刺激征阳性，腹穿抽出血性腹水，考虑可能存在肠坏死，转至普外科行急行剖腹切除相关坏死肠段并行肠造瘘术，术后恢复可。其余8例患者术后腹痛明显减轻，血管造影复查证实栓塞血管再通（均50%），好转出院；在术后7～16个月随访中，1例患者PT-INR比值维持在1.5左右，随访过程中再发肠系膜上动脉栓塞2次，均行介入下导管溶栓治疗好转出院，余患者无并发症，见图a～f。 　　图a 肠系膜上动脉造影示肠系膜动脉闭塞，远端未显影；图b 导丝尝试通过闭塞部位开通血管；图c 抽吸出部分血栓后，球囊到达狭窄处扩张；图d 扩张后狭窄较前好转，保留导管泵入溶栓药物； 　　图e 2d后复查狭窄改善；图f 1w后复查狭窄消失 。 　　3 讨论 　　SMAT的临床表现无特异性，约2/3的患者因诊断延迟而错过最佳治疗时期，导致肠坏死或死亡[2]。介入下经皮导管溶栓术将导管置入血栓内注入小剂量高浓度的尿激酶，进行脉冲-喷射法溶栓（有机械性碎栓作用），使其渗透到血栓内逐层溶解，短时间内使闭塞的肠系膜上动脉部分再通，缺血肠管血液供应部分恢复，有效避免了肠道长时间缺血所致的肠坏死，随后经溶栓导管持续微量泵低压灌注小剂量尿激酶，提高了局部血栓的药物浓度，使得溶栓治疗效果明显提高，且在一定程度上降低全身不良反应如脑出血、内脏出血等严重出血性并发症发生率，提高溶栓治疗的安全性。 　　介入下经皮导管溶栓治疗较外科手术取栓治疗创伤小，适应症广，特别适用于合并多种器质性疾病，不能耐受外科手术的老年人。有报道指出，SMAT行介入溶栓治疗的最佳时间不超过4h，若患者无明显出血征象