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感染性疾病科护理查房 2011.12.14 一、基本资料 患者，黎冬冬，男，40岁，主诉：“腹胀尿黄6月，腹痛1周，呕血黑便1天”于2011.11.5入院。 病程中无返酸、嗳气，无心悸、胸闷、头晕，无牙龈及鼻出血，无皮肤瘙痒，无行为异常，近期体重稍减轻，睡眠一般。 查体：神志清楚，精神萎靡，慢肝面容，中度贫血貌。步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜、巩膜黄染，皮肤弹性可，浅表淋巴结未触及肿大，胸部多见多枚蜘蛛痣，腹部膨隆，全腹压痛，中上腹压痛明显。肠鸣音活跃，双下肢轻度水肿。 辅助检查：入院后急查血常规：白细胞27.3*109/L，红细胞1.87*1012/L，血红蛋白69g/L 肝功能：总胆红素78.7ummol/L，总蛋白55.1g/L，白蛋白20.8g/L，谷丙、谷草转氨酶116/168u/L 肾功能：肌酐220.2ummol/L，尿素氮27.6mmol/L,尿酸579.6ummol/L 电解质：钾5.9mmol/L，钠124mmol/L,氯91mmol/L,钙2.08mmol/L 凝血功能：凝血酶原时间43.9S，活化部分凝血活酶时间80.45S 大便：柏油样便，OB（3+） 个人史：有长期饮酒史，量不详。 既往史：有慢性乙型肝炎10余年，未正规随访及治疗。其母亲也有乙肝病史。 初步诊断：1.急性上消化道出血食管胃底静脉曲张破裂。2.慢加急肝衰竭 3.乙肝肝硬化（失代偿期） 4.自发性腹膜炎 病情评估：患者为乙肝肝硬化（失代偿期），提示合并自发性腹膜炎、上消化道出血，病情重，预后极差。 整治计划：1.完善相关检查（肝肾功能、电解质、血常规、凝血功能、腹水常规+生化等等） 2.禁食水 3.予以抑酸保护胃黏膜、止血、抗感染、降门脉压、保肝降酶退黄、利尿输血等对症治疗（用药有奥美拉唑、天晴甘美、复达欣、生长抑素、促肝细胞生长素等 二、护理体检：体温36℃，脉搏96次/L，呼吸20次/L，血压120/60mmHg,神志清楚贫血貌，步入病房，全身皮肤黏膜、巩膜黄染，腹部膨隆，胸部见蜘蛛痣，双下肢水肿。 三、病情变化：11.6 呕暗红色液体伴血凝块4次，量约580ml，黑色糊状便约150ml，伴全身乏力头晕。予以O型红细胞悬液2u、血浆200ml，自备人血白蛋白10g输入。 11.10 腹痛缓解，乏力减轻，无呕血黑便，大便褐色糊状。考虑出血停止，停生长抑素泵入，奥美拉唑减量。 11.15 患者出现轻度性格改变，欣快感，定向力差，回答不切题，扑翼样震颤（+），予以保留导尿吸氧抗肝昏迷降颅压治疗（用药有精氨酸、门冬氨酸鸟氨酸、甘露醇）乳果糖灌肠 11.18 再次出现柏油样便，无心悸头晕症状，予以禁食水，生长抑素降门脉压力治疗 11.23 再次出现肝性脑病前驱症状，经抗肝昏迷治疗后症状未缓解，出现昏睡状态，双眼凝视，光反射迟钝，脉搏细速律齐110次/分，医嘱下病重，继续抗肝昏迷治疗 11.27 神志清楚，精神差，食欲睡眠腹胀乏力稍改善，停病重 12.8 再次出现肝性脑病前驱症状，予以抗肝昏迷治疗，复查肝功能:总胆红素337.2ummol/L，总蛋白56.26g，白蛋白31.13g，谷丙谷草转氨酶39/56u/L，肾功能肌酐108ummol/L,尿素氮13.54mmol/L，电解质钾5.46mmol/L，钠122.8mmol/L，氯95.6mmol/L,钙1.10mmol/L，血常规白细胞14.98*109/L，红细胞2.07*1012/L血小板146*109，血红蛋白67g/L，凝血功能，凝血酶原时间24.10S/L，活化部分凝血活酶时间57.7S 12.12至今 神志清楚，精神差，反应迟钝，全身皮肤粘膜巩膜重度黄染，腹部膨隆，遵医嘱继续保肝降酶退黄，抗肝昏迷治疗 四、护理诊断： 1.血容量不足：与上消化道大出血有关 2.营养失调：低于机体需要量，与肝功能减退，引起食欲减退，消化和吸收障碍有关 3.舒适的改变(腹痛):：与腹腔感染自发性腹膜炎有关。 4.意识障碍：与血氨增高干扰脑细胞能量代谢和神经传导有关。 5.体液过多（腹水）：与肝功能减退，门脉高压引起钠水储留有关