中国心衰指南2014__培训课件.ppt

（1）噻唑烷类降糖药物，可使心衰恶化； （2）大多数钙拮抗剂，有负性肌力作用，使心衰恶化。氨氯地平和非洛地平除外，必要时可用； （3）非甾体类抗炎剂和COX-2抑制剂，可导致水钠滞留，使心衰恶化，并损害肾功能； （4）ACEI和醛固酮拮抗剂合用基础上加ARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 亮点一：新药受推崇推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化” 第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂； 第二步：继以ACEI或β受体阻滞剂； 第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”； 第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”； 第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。 亮点一：新药受推崇推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化” 新指南推荐BNP/NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅≥30%作为治疗有效的标准，如未达到，即便临床指标有改善，仍应列为疗效不满意，需继续加强治疗包括增加药物种类或提高药物剂量。 ? 新指南也强调临床评估仍是主要、基本的，BNP/NT-proBNP评估只是作为临床评估的一种补充和辅助方法。 亮点一：新药受推崇推出“金三角” 亮点二：慢性心衰治疗药物“列清单” 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰“居辅位” 亮点五：新指南对CRT临床适应证“严格化” 新指南推荐CRT的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者。 CRT应用可显著降低主要心血管事件的复合终点，从而降低心血管死亡率和全因死亡率，可延缓心室重构和病情的进展。 主要推荐 CRT 用于有左束支阻滞并伴显著心室激动不同步现象的患者。 此处可以看到，B受体阻滞剂和伊伐布雷定都推荐用于心衰患者，说明心衰患者降低静息心率的重要性，也就是说，心衰患者必须进一步降低心率，即使B受体阻滞剂不能耐受，也选用其他药物来降低心衰患者心率。 事实上，在国外，心衰患者无禁忌均使用B受体阻滞剂。 * 地高辛的推荐等级仅为Iia，而倍他乐克缓释片的推荐等级为Ia，说明改善预后比改善症状重要得多。 * ACEI和（或）β受体阻滞剂起始时间?? ? 过去强调必须应用利尿剂使液体滞留消除才开始加用这两种药物，否则会影响疗效和产生不良反应。这一观点并无不妥，但可能会推迟这两种改善预后药物开始应用的时间。对于住院的心衰患者则很难做到起初几天只使用利尿剂。新指南并未再做这样的要求，其含义是让临床医生酌情处置，具体病例，分别对待。对于轻至中度水肿，尤其住院并可作密切观察的心衰患者，ACEI和（或）β受体阻滞剂可以与利尿剂同时使用。由于袢利尿剂具有强大的功能，可以在数天内消除或减轻滞留液体，而在这一时段这两种药仅应用小剂量，一般不会引起不良反应。这样做具有积极意义，使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。不过，对于显著和严重水肿的心衰患者，还是应待利尿剂充分发挥作用，水肿消除或明显消退后才开始应用 ACEI 和（或）β受体阻滞剂，以策安全。 β受体阻滞剂剂量 ? ? 在慢性心衰中β受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。伴糖尿病、慢性阻塞性肺病，以及老年患者均可应用，甚至既往有哮喘发作史患者，仍应尝试。新指南积极推荐应用β受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量，是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。? * 定义：心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征。 主要临床表现：为呼吸困难和乏力(活动耐量受限)，以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。 其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59％)、心律失常(13％)和猝死(13％)?。 依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为LVEF降低 的心衰(HF—REF)和LVEF保留的心衰(HF—PEF)。 根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 1.病史、症状