劳工保险局被保险人上下班途中发生事故而致职业伤害证明书.docVIP

勞工保險被保險人途中發生事故而致傷害證明書 受理號碼 (一)被保險人姓名 (二)發生事故當日被保險人應工作起訖時間 自　 時　 　分起 至 時 分止 (三)被保險人所用交通工具 □普通重型機車□輕型機車□自小客□腳踏車□其他（ ） （勾其他者，請填明交通工具別） (四)被保險人上下班、公出所需時間 需 小時 分鐘 (五)發生保險事故時間 年　 月　 日 　時 　分 (六)發生保險事故時，有無下列情事者，請確實於各□內勾劃證明 （領有駕駛車種之執照駕車者，應附駕駛人駕照正、背面影本） □有 □無 領有駕駛車種之執照駕車 駕駛人駕照正、背面影本浮貼處 □有 □無 受吊扣期間或吊銷駕駛執照處分駕車 □有 □無 經有燈光號誌管制之交岔路口違規闖紅燈 □有 □無 闖越鐵路平交道 □有 □無 酒精濃度超過規定標準駕車 □有 □無 吸食毒品、迷幻藥或管制藥品駕駛車輛 □有 □無 違規行駛高速公路路肩 □有 □無 不按遵行之方向行駛 □有 □無 在道路上競駛、競技、蛇行或以其他危險方式駕駛車輛 □有 □無 不依規定駛入來車道 (七)是否日常上下班、公出時間應經途中發生事故 □是 日常上下班 時間應經途中發生事故 公 出 □非 日常上下班 時間應經途