病历质量评价标准解读.ppt

病历质量评价标准 要点解读 李林文 2015-3-26 病历质量评价依据 枣庄市立医院病历评比质量评价标准（100分） 单 项 否 决 1、涂改、伪造病历内容，摹仿或代替他人签名，或拷贝导致的严重错误。--（第一组）书写基本要求 2、未在24小时内完成入院记录或非执业医师书写，或主诉、现病史、体格检查、专科检查、初步诊断缺项或有重大缺陷。--（第二组）入院记录 3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成，或缺诊断依据的具体内容。--（第三组）首次病程记 录及上级医师查房记录 单 项 否 决 4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。--（第三组）首程及上级医师查房记录 5、有创操作记录非操作者签名或无有创操作病程记录。--（第四组）日常病程记录 6、病情较重或手术难度较大的手术（三级及以上手术）无术前讨论记录或手术者未参加讨论。 --（第五组）手术相关病程记录 7、无手术（介入）记录或未在24小时内完成或无手术者签字。--（第五组）手术相关病程记录 单 项 否 决 8、缺手术安全核查记录。--（第五组）手术相关病 程记录 9、缺重大手术审批单或科主任签名。--（第五组） 手术相关病程记录 10、对确诊困难或疗效不确切的病例或危重病例未进行讨论。--（第六组）知情同意书及病例讨论 11、缺出院（死亡）记录或缺死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成。--（第六组）知情同意书 及病例讨论 单 项 否 决 12、缺知情同意书或知情同意书中缺患方签名或患方签字者未被授权。--（第六组）知情同意书及病例 讨论 13、确对诊断及治疗起决定作用的辅助检查报告单。 --（第七组）医嘱、辅助检查报告单及病案首页 14、首页主要信息未填写。--（第七组）医嘱、辅助 检查报告单及病案首页 单 项 否 决 15、无麻醉记录。（麻醉） 16、缺手术清点记录。（护理） 17、缺病危（病重）患者护理记录。（护理） 甲、乙、丙级病历判定标准 按“时、分”要求的记录 入院记录：入院24小时内完成 首次病程记录：入院8小时内完成 首次上级医师查房记录：入院48小时内完成 转科记录：转入记录于转入后24小时内完成 抢救记录：记录抢救时间应具体到分钟。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。 有创诊疗操作记录：应在操作完成后即刻书写。 按“时、分”要求的记录 会诊记录：普通会诊应由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 交接班记录：接班记录于接班后24小内完成 出院记录：出院后24小时内完成 死亡记录：死亡后24小时内完成 按“时、分”要求的记录 围手术期相关记录： 术前小结：术前24小时内完成 术前讨论：术前72小时内完成 手术记录：术后24小时内完成 术后首次病程记录：术后即时完成 按“天”要求的记录 日常病程记录： 病危—根据病情变化随时书写，每天至少1次； 病重—至少2天记录一次； 稳定—至少3天记录一次； 会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天（至少有一次手术者查看患者记录）、出院前一天或当天应有病程记录。 按“天”要求的记录 上级医师日常查房记录： 病危—每天一次 病重—2～3天一次 稳定—每周1～2次 阶段小结：每月记录一次 死亡病例讨论：患者死亡1周内完成 疑难病例讨论：无明确时限要求 疑难病例—入院三天以上确诊困难、疗效不佳、临床少见病例、病危、病重、手术难度较大等。 提 示 对疑难、危重病例，必须有科主任或具有副高及以上职称的医师及时查房并记录，查房内容除解决医疗疑难问题外，应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。 上级医师包括主治、副高、正高；管床医师是主治/副高医师的可直接书写自己姓名和职称的上级医师查房记录。 提 醒 注 意 凡是要求“**小时内”完成的病历记录，务必严格按照时限规定书写。如：2015-3-1，9:00入院，2015-3-3，9:00书写首次上级医师查房记录，则不符合要求（未在48小时内完成）。 入院记录或首次病程记录时间与入院时间完全一致，不符合逻辑。 病危病历每天均要有上级医师查房记录。 提 醒 注 意 24