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昌乐县人民医院急性冠脉综合征诊疗指南急性冠脉综合征（ＡＣＳ）是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵盖了ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＳＴＥＭＩ），按我科STEMI规范，非ＳＴ段抬高型心肌梗死（ＮＳＴＥＭＩ）和不稳定性心绞痛（ＵＡ），其中 ＮＳＴＥＭＩ与ＵＡ合称非ＳＴ段抬高型急性冠脉综合征（ＮＳＴＥＡＣＳ）。本届主要就NSEMI进行论述。一、　ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊科、 心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊 科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实 施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。 图１　ＡＣＳ诊治流程 症状发作 首次医疗接触 1.评估生命体征，保持气道通畅，维持呼吸与循环稳定 2.询问病史，体格检查 3.10min内完成第一份心电图 4.进行肌钙蛋白或CK-MB检查 初诊（或拟诊）为ACS1.心电监护，吸氧，建立静脉通道，对症处理2.完善相关检查：心脏损伤与功能标记物、血生化、D-二聚体与凝血功能、肝肾功能等3.药物治疗：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀类药物等按我科制定的STEMI流程 NSTE-ACS 极高危 高危 中危 低危 24h内 24h内 72h内 无创检查 介入治疗 介入治疗 介入治疗 与评估 若患者出现心脏骤停或血流动力学不稳定等危急情况，应立即行心肺复苏或血流动力学支持。常规处理包括心电监护、吸氧、开放静脉通道，查验血生化、心脏功能标记物（ＢＮＰ或ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ）、Ｄ-二聚体及凝血功能、肝肾功能等。ＡＣＳ的诊断 心肌肌钙蛋白L／Ｔ（ｃＴｎL／Ｔ）是用于ＡＭＩ诊断的特异度高、敏感度好的生物学标志物，高敏感方法检测的ｃＴｎL／Ｔ称为高敏肌钙蛋白 （ｈｓ-ｃＴｎ）。推荐首选ｈｓｃＴｎ检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔１～２ｈ再次采血检测，并与首次结果比较，若结果增高超过３０％，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ＡＣＳ可能，则在３～６ｈ后重复检查 。在ＡＭＩ早 期ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）升高阶段，ＣＫＭＢ对于判断再梗死有益。ＳＴＥＭＩ患者的心电图有特殊诊断价值。①至少两个相邻导联Ｊ点后新出现ＳＴ段弓背向上抬高 ［Ｖ２-Ｖ３导联≥０.２５ｍＶ（＜４０岁男性）、≥０.２ｍＶ（≥４０岁男性）或≥０.１５ｍＶ（女性），其他相邻胸导或肢体导联 ０.１ｍＶ 伴或不伴病理性Ｑ波、Ｒ波减低；②新出现的完全左束支传导阻滞；③超急性期Ｔ波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死、或是心肌梗死出现左束支阻滞时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断，见表１、表２.注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急危重症。表一ACS诊断方法推荐建议结合患者病史、症状、生命体征和体检发 现、心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行 最初短期的缺血性和出血性风险分层心电图 建议患者就诊（或ＦＭＣ）后１０ｍｉｎ内行标准１２导联甚或１８导联心电图检查，并动态访视记录，有条件者行心电监护生物标记物 建议行高敏肌钙蛋白（ｈｓ-ｃＴｎ）或肌钙蛋白（ｃＴｎ）检测作为诊断ＡＭＩ的生物标记物，在６０ｍｉｎ内获得结果；有条件者可行床旁快速检测（ＰＯＣＴ方法），在２０ｍｉｎ内获得结果 如不能检测ｃＴｎ，肌酸激酶同工酶（ＣＫ-ＭＢ）质量检测可作为替代 建议动态检测ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ），直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率 同时查验ＣＫ-ＭＢ、ＢＮＰ或ＮＴ-ｐｒｏＢＮＰ等有助于临床诊断和评价病情影像学检查 建议行超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义 如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、ｃＴｎ（ｈs-ｃＴｎ）水平正常，但仍疑似ＡＣＳ，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查 如果ｃＴｎ（ｈｓ-ｃＴｎ）和／或心电图结果正常，但仍怀疑ＡＣＳ，建议行多排螺旋计算机断层扫描（ＭＤＣＴ）冠脉造影检查表二 ACS的诊断标准ACS分类 诊断标准STEMI 见STEMI诊疗规范NSTEMI cTnULN或CK-MBULN，并同时伴有下列情况之一或以上者：持续缺血 性胸痛；心电图表现为新发的ST段压低或低平、倒置；超声心动图显示节段性室壁活动异常；冠状动脉造影异常UA ｃＴｎ阴性，缺血性胸痛，心电图表现为一过性ＳＴ段压低或Ｔ波低平、倒置，少见ＳＴ段抬高 （变异性心绞痛）风险评估 ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系