教学查房案例copd.doc

2013年1月22日 教学查房：COPD 学科：呼吸内科 教学对象：住院医师规范化培训基地轮转医师，全体实习医师 实习医师汇报病史：患者男，71岁，农民，于2012.12.22因反复咳嗽，咳痰，气促10年，加重4-5天收入我科。入科查体：T36.4℃,P110次/分，R23次/分，BP124/78mmHg，神志清,精神疲软，强迫体位，气促貌，球结膜水肿，气管居中，颈静脉充盈明显，肝颈返流症（+），桶状胸，肋间隙明显增宽，双肺呼吸音低，左肺明显，双肺可及细湿罗音，右肺叩诊过清音，左肺叩诊鼓音，HR110次/分，心律齐，各瓣膜区未及杂音，腹软，右上腹部10cm手术疤痕，全腹无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿，病理征阴性。2012.12.21床边卧位胸片：两肺感染，肺气肿，右上肺大泡考虑，左侧气胸考虑。2012.12.22复查床边半卧位胸片：两肺感染?左侧胸膜广泛增厚，肺气肿，多发肺大泡，左侧少量气胸考虑。血气分析：酸碱性(pH). 7.24，二氧化碳分压(pCO2). 75.0mmHg，氧分压(pO2). 54.0mmHg，氧饱和度(sO2). 82.0%；BNP 334pg/ml 入科诊断：左侧自发性气胸，慢性阻塞性肺病急性加重 II型呼吸衰竭。给予心电血氧饱和度监测及2L/min吸氧，并胸外科会诊后即刻在病房行左侧胸腔闭式引流置管排气；并予哌拉西林舒巴坦针+左氧氟沙星针抗炎；沙美特罗替卡松吸入剂，改善气道通气及止咳祛痰镇痛等治疗。患者胸腔置管后即感胸闷气促缓解。入院后第5天，患者胸闷气促再次加重，心电监护：血氧饱和度80-90 %，低流量吸氧一度掉至50-60 %，遂改为予4-5L/min吸氧。肺部听诊可及少量湿罗音，查胸部CT：1.左侧气胸引流术后，目前左侧仅见少量气胸征像。2.慢支、肺气肿，肺部感染，两侧胸腔积液，叶间积液。痰培养提示少量白假丝酵母菌。肺部感染加重，改用比阿培南针抗炎，加用甲泼尼龙针。第6天加用氟康唑针预防真菌感染。第7天复查血气分析示二氧化碳分压(pCO2) 134 mmHg，加用纳洛酮促二氧化碳排出，当日复查二氧化碳分压(pCO2) 85 mmHg，后患者双侧胸水渐多，且胸闷气促未见明显缓解，考虑慢性肺源性心脏病 心功能不全，后复查BNP781pg/ml 第10天行左侧胸腔置管引流胸水，第11天加用利尿剂，咳嗽咳痰、胸闷气促较前好转，第18天复查肺部CT提示左侧气胸基本吸收，肺部感染病灶较前吸收，病情缓解，予拔除左侧胸腔引流排气管，改用头孢美唑抗炎，停氟康唑针，减量激素，第21天始血氧饱和度上升，可达93-98 %，病情进一步好转，第24天撤心电监护，复查血气二氧化碳分压66 %，停纳洛酮，复查BNP114pg/ml，第27天行左侧胸腔置管引流胸水进一步缓解症状，第28天拔除左侧胸腔积液引流管。 汇报病史后病人床边体格检查：神智清晰，自动体位，球结膜稍水肿，气管居中，颈外静脉稍充盈，肝颈返流（+），桶状胸，肋间隙明显增宽，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可以少许湿啰音，心尖搏动位于剑突下，心左界略有扩大，HR100次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。右上腹部约10cm手术疤痕，全腹部平软，无压痛，肝脾及腹部包块未及，移动性浊音(-),双下肢无浮肿。 董胜翔：提出相关临床问题，1、慢性阻塞性肺病的诊断与治疗。2、怎样的情况属于慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）呢？ 3、慢性肺源性心脏病的诊断。 茅能勇：该患者有长期、反复的咳嗽咳痰胸闷气短病史，有每年冬春季节交替时多发特点，且有长久的大量吸烟史，桶状胸、肺气肿体征明显，虽因病情急重，根据临床表现，虽然未行肺功能检查，但可基本确诊。 沈国忠：2011GOLD修订版把COPD定义更新为：COPD是一种常见的可以预防和治疗的疾病；其特点是持续存在的气流受限，且呈进行性发展；并且与气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应的增高有关。以“持续存在的气流受限”取代旧定义中的“不完全可逆性气流受限”。新版中更加强调肺功能检查对COPD诊断的支持作用。 目前，AECOPD的诊断完全依赖于临床表现，即患者主诉症状的突然变化（基线呼吸困难、咳嗽、咳痰情况）超过日常变异范围。至今还没有一项单一的生物标志物可应用于AECOPD的临床诊断和评估。以后可能会有一种或一组生物标志物可以用来进行更精确的病因学诊断。 陈胜兰：肺心病的诊断需具备3个条件：慢性呼吸系统疾病或中枢神经系统、肌肉、胸廓及肺血管的病变；并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现；除外其他心脏病。肺心病病人如有心力衰竭诊断并不困难，但出现心力衰竭前，由于肺心病病人的呼吸系统症状与循环系统的症状常可交替出现，很难确定心脏病出现的时间，因而早期诊断常有一定困难，故对肺心病的诊断应立足于综合判断