新竹县国民中（小）认辅个案辅导纪录表.docVIP

『認輔個案』輔導紀錄表 （A表-導師填寫） 個案姓名 性別 □男 □女 生日 年 月 日 班級 出生地 省 縣 身分證字號 家長或監護人 職業 電話 聯絡住址 重要關係人 關係 電話 聯 絡 住 址 導師 輔導者 接案 日期 個案起源 問題行為概述 個案背景 1.家庭結構（家庭圖：用「圓圈」代表女生，用「方格」代表男生，裡面寫上「稱謂」，旁邊寫上「年齡」。將放在圖中央，家人畫在旁邊並以線條連接。 輔 導 經 過（B表-認輔者填寫） 日期 時間 方式 輔 導 紀 要（可複選） ／　／ （ ） □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 一、實施方式： □定期晤談 □ 臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題類型： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉 □言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理： 聯繫家長 □持續關注 □尋求支援 □修正輔導方式 □轉介 結案 特 殊 記 載 欄 ／　／ （ ） □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 一、實施方式： □定期晤談 □臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題類型： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉 □言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理： □聯繫家長 □持續關注 □尋求支援 □修正輔導方式□轉介 □結 案 特 殊 記 載 欄 輔 導 經 過（B表-認輔者填寫） 日期 時間 方式 輔 導 紀 要（可複選） ／　／ （ ） □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 一、實施方式： □定期晤談 □ 臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題類型： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動機 □學習態度不佳 □疑似精神官能症 □其他 三、輔導方式： □澄清式問答 □角色扮演 □行為改變 □鬆弛訓練 □口頭嘉勉 □言詞訓誡 □訂定自我管理方案 □社會技巧訓練 □使用代幣 □寫省思手札 □課業指導 □督促作業 □其他 四、學生反應： □積極配合 □願自我努力 □情緒緩和 □態度消極 □其他 五、後續處理： 聯繫家長 □持續關注 □尋求支援 □修正輔導方式 □轉介 結案 特 殊 記 載 欄 ／　／ （ ） □1.晤談 □2.電話 □3.家訪 □4.其他 一、實施方式： □定期晤談 □臨時約談 □家長主動邀約 □學生自動來談 二、學生問題類型： □偷竊 □說謊 □師生衝突 □暴力行為 □逃學逃家 □破壞公物 □吵鬧 □口吃 □情緒不穩 □精神不振 □消極畏縮 □不寫作業 □作弊 □賭博 □沉迷電玩 □交友感情 □親子問題 □人際關係 □拒學 □吸煙 □濫用藥物 □網路成癮 □上課不專心 □缺乏學習動