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健康体检表 姓 名: 性 别: 年 龄: 凯里市鸭塘街道社区卫生服务中心 个人基本项目 （由受检者填写） 体检日期：____________ 体检类别： 团体□个人□ ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥ 姓名： 性别：男□ 女□ 年龄： 岁 婚姻： 已婚□ 未婚□ 出生日期： 年 月 日 籍贯： 职务： 民族： 血型： 工作单位： 电话： 通讯地址： 邮编： 既 往 病 史 手 术、 外 伤、 输 血、 史 家 族 病 史 其 他 需 要 特 别 说 明 的 病 史 、 病 情、 或 主 观 感 觉 的 不 适 体 检 项 目 （由体检医生填写） 项 目 内 容 一般情况 身高 ： cm 体重 ： kg 腰围： / mmHg 心率 ： 次/分 血压 ： / mmHg 体质指数（BMMI）： Kg/ m2 眼 裸眼视力 左 右 医师意见： 签名： 矫正视力 眼 疾 色 觉 耳 鼻 喉 听 力 左 右 医师意见： 签名： 耳 疾 鼻及鼻窦 嗅 觉 咽 喉 口 腔 粘 膜 医师意见： 签名： 牙及牙龈 舌 内 科 检 查 心 脏 肺 腹 部 肝胆： 脾： 肠鸣音： 双肾： 神经系统 医师意见： 医师签名： 外 科 检 查 皮肤： 淋巴结： 甲状腺： 乳腺： 脊柱： 四肢： 泌尿、生殖系： 肛门： 前列腺： 其他： 医师意见： 医师签名： 妇 科 检 查 月经史： 孕产史： 妇产科手术史： 外阴： 阴道： 分泌物： 宫体： 宫颈： 附件： 医师意见： 医师签名： 心 电 图 检 查 心电图检查报告单（粘贴处）： 医师签名： B 超 检 查 B超检查报告单（粘贴处）： 医师签名： X 光 检 查 X光检查结果报告单（粘贴处）： 医师签名： 血 常 规 检 查 血常规检查报告单（粘贴处）： 医师签名： 尿 常 规 检 查 尿常规检查报告单（粘贴处）： 医师签名： 粪 便 常 规 检 查 粪便常规检查报告单（粘贴处）： 医师签名： 血 生 化 检 查 血生化检查报告单（粘贴处）： 医师签名： 体 检 结 果 分 析 医师签名： 建 议 及 意 见 鸭塘街道社区卫生服务中心（盖章） 年 月 日