护理评估技术要点.ppt

护理评估技术 评估的概念 评：比较后的判断 估：揣测，大致的推算 评估：大致的判断 护理评估：应用于护理的大致判断 护理评估的原则 任何护理技术操作及护理措施的实施都必须从评估开始。 掌握评估时机。护理评估应贯穿于患者住院的全过程，贯穿于技术操作的全过程。 评估的对象包括患者/家属、操作者、环境、设施、用物等。 选择合适的评估方法和工具。 护理评估原则 评估环境安静，安全，舒适，必要时应在私密的环境下进行。 评估者重视患者的主观感觉。 使用患者能理解的语言。注意与患者的非语言沟通。 保证评估资料的完整，客观，真实。 发现护理方法不能解决的问题，及时与想关人员沟通。 及时准确记录评估结果。 护理程序 护理评估的内容 生命体征的评估 营养状态的评估 皮肤黏膜的评估 自理能力与日常生活能力的评估 疾病功能体位的评估 疼痛的评估 感官能力评估 心理，社会问题评估 生命体征的评估 体温 脉博 呼吸 无创血压 有创动脉血压 中心静脉压 意识状态的评估 瞳孔的评估 如何评估生命体征 评估其测量的影响因素 评估其与病情是否相符 临床护士如何处理 体温的评估 评估测量体温的影响因素： ①、患者的主诉，病情，临床表现,合作程度，伤口情况，治疗及用药反应饮食及活动 ②、患者的口腔黏膜，腋窝及肛门皮肤状况 体温计状况 评估异常体温： ① 、此结果是否正常，是否与病 情相符？ ② 、该如何处理？ 皮温的评估 评估患者皮温测量部位颜色，肢端感觉和体温，有无肿胀，疼痛及患肢局部治疗的情况。 评估有无伤口敷料和局部烤灯治疗应打开敷料及停止照射30分后测量。 评估健侧及患侧测量皮肤，以同样方法测温 评估皮温差＞2-3°时提示有血管危象，应立即报告医师。 脉搏的评估 评估脉搏测量的影响因素： 测量部位，护士测量的力度，测量的时间 有无器质性心脏病，伴随症状 评估异常脉搏： 发现心动过速，过缓，间歇脉，脉搏短绌，交替脉等，同时伴随有心悸，头晕，脸色苍白，应立即上报医师及上级责任护士。开通静脉通道。 呼吸的评估 评估测量呼吸的影响因素： 测量时患者是否紧张，小儿是否安静。 有无胸部手术史，外伤史和胸部畸形，有无使用影响呼吸的药物。 评估异常呼吸： 患者的呼吸频率，节律，幅度，声音，类型，呼吸困难的程度。 患者的神志变化，有无烦燥不安。 患者的表情，口唇皮肤黏膜颜色及胸腹起伏情况。 发现上述情况应立即报告并给于吸氧 无创血压的评估 评估无创血压测量的影响因素： 测量肢体及部位是否合适？ 血压计是否己校正。 肢体是否与心脏血压计零点在同一水平上。 评估异常血压： 血压高者有无伴有头痛，头晕，恶心，呕吐，胸闷，心悸，肢体活动异常；血压低者有无心悸，头晕，脉搏细速等常提示病情危重，应立即报告。 让患者卧床休息，密切观察病情变化。 中心静脉压的评估（CVP） 评估测量时影响因素： 是否根据测量方法选择合适的测压工具及用物。 标尺零点及压力换能器的零点是否与第四肋间腋中线水平。 患者是否使用呼吸机及胶体补液和血管活性药。 有无咳嗽及腹压增加的因素 患者的体位 评估异常结果： CVP结果的判断常需要与血压的高低进行分析 补液试验对CVP正常而血压低的人进行的，有助分辨出是心功能不全或容量不足。 意识状态的评估 评估观察时的影响因素： 所用的刺激方法，每次使用的刺激强度和部位相对固定 在健康的肢体，避免在偏瘫肢体进行，并选择上肢比较可靠 评估异常的意识状态：发现患者意识改变，常提示脑功能及颅压改变。应立即报告，同时观察患者生命体征，瞳孔大小对光反应，眼球运动等中枢神经功能情况。应立即报告。做好记录。 瞳孔的评估 评估观察时的影响因素： 有无眼科疾病，中枢神经系统疾病，心肺复苏，中毒，使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物 听取患者主诉，有无视物模糊，有无使用麻醉镇静类或阿托品等特殊药物，如吗啡，氯丙嗪，阿托品，颠茄。有无白内障，人工晶体植入等 评估异常瞳孔：发现突然意识丧失，一侧瞳孔散大，对光反应消失，伴有烦燥不安，呕吐，呼吸深慢，脉搏慢，血压高，提示脑疝形成，需要立即降压处理。 营养状态的评估 进食功能的评估 消化吸收和排泄功能的评估 体重的评估 进食功能的评估 评估患者的饮食习惯 评估患者的喜好 评估患者的食欲 进食功能的评估 评估进食方式及自行进食的能力 评估进食的安全性及食物的安全性 评估是否需要特殊治疗和检查 消化.吸收和排泄功能的评估 评估巩膜.皮肤色泽 评估体型状况 消化.吸收和排泄功能的评估 评估患者有无恶心.呕吐 评估患者有无腹痛腹胀 评估患者有无呕血.便血 评估患者肠蠕动的频率及程度 评估患者的排尿次数.量.颜