妊娠期阑尾炎特点治疗原则及抗菌药物使用指南.docVIP

妊娠期阑尾炎特点、治疗原则及抗菌药物使用指南 妊娠期阑尾炎特点⒈妊娠期恶心、呕吐、食欲不振常与阑尾炎的症状相似。⒉随妊娠子宫增大，阑尾位置改变，盲肠由右髂窝上升到肝季肋区，是阑尾向上、向外、向后移位。增大的子宫将壁层腹膜撑开，阑尾相对位置较深，故压痛部位常不典型，肌紧张不明显。⒊增大的子宫将网膜推向上腹部，故在阑尾穿孔后不易包裹与局限炎症病灶而易发展成腹膜炎。⒋妊娠期皮质类激素分泌增多，抑制了孕妇的免疫机制，促进炎症的发展。阑尾炎又刺激子宫收缩，宫缩使粘连不易形成，炎症不易局限。同时宫缩又混淆了诊断，以为是先兆流产或早产而延误诊断。⒌正常妊娠时白细胞计数较非妊娠期高。⒍妊娠中晚期阑尾炎的症状不典型。⒎妊娠期阑尾炎容易扩散， 导致炎症容易扩散的原因：①妊娠期盆腔血液及淋巴循环旺盛，毛细血管通透性及组织蛋白溶解能力增强；②增大子宫将腹壁与发炎阑尾分开，使腹壁防卫能力减低；③子宫妨碍大网膜游走，使大网膜不能抵达感染部位发挥防卫作用；④妊娠期皮质类激素分泌增多，抑制了孕妇的免疫机制，促进炎症的发展。⑤炎症波及子宫收缩，宫缩又促进炎症扩散，易导致弥漫性腹膜炎；⑥症状和体征不典型，容易延误诊疗时机。 手术妊娠期合并急性阑尾炎的治疗方法： 妊娠早期（1-3个月），不论其临床表现轻重，均应手术治疗； 妊娠中期（4-6个月），可采用非手术治疗，当然，此时手术治疗的安全系数也比妊娠早期大，一般认为此时是手术切除阑尾的最佳时机； 妊娠晚期合并阑尾炎，应手术治疗，即使因手术刺激引起早产，绝大多数婴儿能成活，手术对孕妇的影响也不大。 总之，妊娠期阑尾炎若正确处理，母子都会平平安安。但无论保守疗法中使用抗生素还是手术中的麻醉药，都要充分考虑到胎儿的因素，尤其在妊娠早期，应选择相对安全的药物。治疗原则，一经确诊，在给予大剂量广谱抗生素同时，为防止炎症扩散应尽快手术治疗，对高度可疑患急性阑尾炎孕妇，也有剖腹探查的指征。其目的是避免病情迅速发展，一旦并发阑尾穿孔和弥漫性腹膜炎，对母婴均会引起严重后果。 1、麻醉，多选择硬脊膜外连续阻滞麻醉，术中吸氧和输液，防止孕妇缺氧及低血压。 2、手术要点，妊娠早期取右下腹斜切口（麦氏切口）。妊娠中期以后，应取高于麦氏点的右侧腹直肌旁切口（相当于宫体1/3处），手术时孕妇体位稍向左侧倾斜，使妊娠子宫向左移，便于寻找阑尾。减少在手术时过多的刺激子宫。阑尾切除后，最好不放腹腔引流，以减少对子宫的刺激。 3、若阑尾已穿孔，切除阑尾后尽量吸净脓液，并放腹腔引流，术后脓汁细菌培养并作药敏试验，给予大剂量广谱抗生素。若妊娠已近预产期，术中暴露阑尾困难，应先行剖宫产术，随后再切除阑尾。先行腹膜外剖宫产术，随后再切开腹膜切除阑尾更好。如为阑尾穿孔并发弥漫性腹膜炎，盆腔感染严重或子宫、胎盘已有感染征象时，应考虑剖宫产同时行子宫次全切除术，并需放引流。 4、若孕妇需继续妊娠，阑尾手术后3-4日内，给予宫缩抑制剂及镇静药，如静脉滴注利托君、硫酸镁，也可口服沙丁胺醇，肌注黄体酮注射液，口服维生素E和肌注绒促性素等，以减少流产与早产的发生。 5、术后给大量抗生素。如已近产期可任其自然分娩如离产期尚远则可给镇静药保胎治疗在选用宫缩抑制剂时要慎用β受体兴奋剂如利托君(ritodrine)或沙丁胺醇(sulbutamol)等现已发现妊娠期急性阑尾炎并肺损害与上述药物有关De Veciana等(1994)报道49例妊娠并阑尾炎中9例(18%)有肺损害其中2例成人呼吸窘迫综合征与7例肺水肿，与输液过多及用宫缩抑制剂有关。 6、分娩后子宫缩小，可使原来局限的脓肿扩散到腹腔此时应急诊开腹引流。 妊娠期用腹腔镜做阑尾切除术虽有报道，如Reedy等(1997)报道妊娠20周以前用腹腔镜与开腹探查术比较围生儿预后无差别但因经验尚少其应用价值尚待评估。 　　妊娠期妇女患细菌感染性疾病需要用抗菌药物时，要求临床医师既要掌握药物的作用原理、抗菌谱、用量、毒副作用，也要熟悉这些药物对胎儿是否有影响彻云霄，以及影响的程度、时期；既要达到治愈疾病的目的，还要在最大程度上减少对胎儿的影响。根据抗菌药物对胎儿的影响程度和对母体的毒性作用，将其分为妊娠期可以选用的、妊娠期慎用的及妊娠期禁用的三类，现阐述如下。 　　一、妊娠期可选用的抗菌药物（B类） 　　B类药物比较安全，对母体和胎儿基本无危害。 　　青霉素类 该类抗生素的杀菌原理是阻碍细菌细胞壁的合成，哺乳类动物无细胞壁，故该类抗生素对人体毒性最小，不致胎儿畸形。但其缺点是抗菌谱较窄，对细菌产生的β－内酰胺酶不稳定，易产生耐药性，对酸不稳定，不能口服；易出现过敏反应。但现在投入使用的半合成、复合青霉素类制剂已从多方面弥补了这些缺点，既耐酸或耐酶又为广谱抗生素，还不易产生过敏反应。虽然每一种制剂的抗菌谱有所不同，但共同点是无致畸胎作