意识障碍及昏迷.doc

意识障碍及昏迷 【临床表现】 (一)基本表现 1．意识是机体对自己和周围环境的感知，并对内、外环境的刺激作出有意义的应答，应答能力的减退或消失表现为不同程度的意识障碍。 2．昏迷是最严重的意识障碍 (1)意识障碍，随意运动丧失。 (2)对外界刺激失去正常反应。 (3)但生命征如呼吸、脉搏、血压和体温尚存。 （二）伴随症状 1. 剧烈头痛 要考虑脑出血、颅内感染、颅内压升高，尤其是蛛网膜下腔出血。 2. 低热 要考虑颅内感染、低血糖、黏液性水肿昏迷及酒精中毒等。 3．高热 要考虑颅内或全身感染、甲亢危象、药物中毒、下丘脑出血。 4．精神症状 脑炎和颞叶癫痫可能。 （三)体格检查要点 1．重点观察 (1)生命体征和气道通畅情况。 (2)有无头部外伤。 (3)有无皮肤、黏膜异常。 1)皮肤淤点、淤斑见于流行性脑膜炎、败血症及血液病等。 2)一氧化碳中毒皮肤呈樱桃色。 3)皮肤潮红 见于感染性疾病及酒精中毒。 （4)呼出气体的气味如何 1)烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒。 2)氨味可能为肝昏迷。 3)尿臭者要考虑尿毒症。 4)大蒜味提示有机磷农药中毒。 2．一般情况良好、痛苦或危重。 3．皮肤有无出血点、黄疸、紫绀，肢体有无针眼(怀疑药物滥用时)。 4．头颅及五官 有无头颅、领面部外伤，瞳孔大小及反应。 5．颈部僵硬程度、克／布氏征、甲状腺大小、颈静脉充盈情况。 6．肺部双肺呼吸音是否对称，有无咿音。 7．心脏心率、心脏节律、杂音或病理性心音。 8．腹部是否膨隆、硬度如何、肝脾有无增大、腹水征是否阳性、听诊肠呜音是否亢进、直肠指检，检测大便潜血。 9．神经系统 (1)局灶性神经系统体征(如偏瘫、深部腱反射不对称)。 (2)巴宾斯基征。 (3)注意自主运动的出现或消失。 (4)注意对疼痛的反射 1)有无去皮质强直(手臂和肘屈曲，腿伸展)。 2)有无去大脑强直(四肢强直伸展，颈后仰，甚至角弓 反张)。 (四)问诊要点 1.起病形式 （1）急性起病：见于急性脑血管意外、颅脑外伤、急性药物中毒、一氧化碳中毒、触电及呼吸循环衰竭等。 （2）亚急性起病：见于代谢性脑病（如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病高渗性昏迷、糖尿病酮症酸中毒）、病毒性脑炎及脑膜炎等。 （3）逐渐发生：需考虑颅内占位性病变或慢性硬脑膜下血肿等。 （4）反复发作：需考虑肝昏迷、低血糖等。 （5）一过性发作：见于短暂性脑缺血发作、阿-斯综合征等。 2. 注意询问创作史。 3. 系统疾病史（糖尿病、慢性肾功能衰竭、慢性肝病、癫痫） 4．药物滥用史，近期药物和食物应用情况。 5．患者被发现时环境状况(如附近有无高压线、室内有无煤气味)。 【病因和主要病理生理改变】 (一)病因 1．器质病变产生局灶性神经病学缺陷和意识障碍 (1)小脑幕上局灶性损害 (2)小脑幕下局灶性损害 1)脑干挤压性损伤。 2)大脑出血或梗死。 3)大脑脓肿或肿瘤。 4)基底动脉瘤。 5)脑桥出血。 6)脑干梗死或脱髓鞘。 7)颅后窝硬膜下或硬膜外血肿。 2．弥漫性损伤和代谢障碍 (1)内源性损伤 1)脑炎。 2)蛛网膜下腔出血。 3)脑震荡、脑挫裂伤。 4)癫痫发作后状态。 (2)外源性损伤或代谢障碍 1)高温中暑、触电、淹溺。 2)严重感染。 3)贫血。 4)低血糖。 5)营养不良。 6)肝性脑病。 7)肺性脑病。 8)急性心肌梗死、严重心律失常。 9)尿毒症。 10)急性中毒。 11)水、电解质及酸碱平衡紊乱。 12)体温调节障碍。 13)内分泌失调。 在急诊科中毒(如酒精中毒、阿片类物质中毒)和代谢紊乱导致昏迷的病例绝不在少数，典型的病例表现为意识障碍缓慢发作，瞳孔反射正常。 【院前处理】 保持气道通畅，给氧。 无呕吐和呛咳反射者气管插管。 测血压、血糖。 神经系统查体，记录瞳孔和四肢运动情况。 记录标准12导联心电图。 建立静脉通路，如无法快速测得血糖，经验性给葡萄糖。 【急诊检查】 1．指测血糖 快速了解血糖水平，排除低血糖昏迷。 2．全血细胞计数 血红蛋白、白细胞计数和分类、血小板计数。 3．血生化 血清电解质(包括血钙)、血尿素氮和肌酐、肝功能。 4．脉搏氧饱和度和动脉血气：评估氧合和通气，有无低氧血症、高碳酸血症或酸碱平衡紊乱。 5．检查尿常规、尿糖、尿酮体和细胞。 6．记录标准12导联心电图：中枢神经系统功能紊乱或缺血时