居民健康档案在社区糖尿病管理工作中的应用.docVIP

居民健康档案在社区糖尿病管理工作中的应用 前 言 糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）是一种常见的内分泌代谢疾病，长期患病可引起多源多器官损害，严重影响患者的生活质量[1]。我国近年来DM的发病率逐年上升。由于糖尿病早期大多无特异症状，在临床确诊前大约有10年左右的潜伏期，人群中存在着大量未诊断的糖尿病患者（Undiagnosed diabetes）[2]，人群中(特别是高危人群)大量未诊断的糖尿病患者因未得到及时发现和治疗，使糖尿病并发症的发生率和死亡率居高不下，构成严重的社会问题。如何在已经建立的居民健康档案的社区内，开展经济有效的高危人群筛查和管理，是社区糖尿病防治工作中亟待解决的任务之一。 一 居民健康档案记录的内容及管理 居民健康档案（Resident’s health files）是记录有关居民健康信息的系统化文件,它是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具[3]。居民健康档案主要分为核心档案、专项档案和增补部分，家庭健康档案和个人健康档案属于核心档案，为所有调查者（15岁以上）均需完成部分；专项档案则主要为患有某种疾病如（高血压、糖尿病等）或某些需特殊关注的年龄段（如老年、育龄妇女等）的人群而设计；居民健康档案的基本内容应包括核心档案和专项档案，增补部分则可由各地区根据辖区居民健康特点和卫生服务需要自行添加，是对档案的补充。家庭、个人健康档案和部分主要的专项档案记录的内容[4-5]如下： 家庭健康档案：包括家庭基本资料、家系图、家庭生活周期、家庭卫生保健记录、家庭主要问题目录及其描述等； 2 个人健康档案：包括以问题为中心的个人健康问题记录和以预防为导向的周期性记录，以及长期用药记录、辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会诊记录、家庭病床记录等； 3 慢性病专项档案：为患有某种疾病的人群而设，记录建档时患者的症状、体征、用药情况、治疗情况、以往检查（生化或病理）的结果； 4 慢性病随访记录：包括症状、体征、实验室检查、合并症、转诊、指导、用药等； 5 儿童保健记录：包括一般情况、预防接种记录、婴（幼）儿询问记录、婴（幼）儿体格检查记录、儿童体格检查记录、缺点矫治及异常情况处理记录等； 6 老人保健记录：包括生活行为与习惯、生活能力、慢性病史及体检记录等； 7 妇女保健记录：包括一般情况、围产期保健、计划生育、妇科检查记录等； 居民健康档案由社区医院医生通过入户调查填写，社区卫生服务中心负责计算机录入和日常管理，整个过程由市和区疾控中心双层质控，以确保质量。健康档案实行计算机化的连续、动态管理，并定期进行更新。 二 居民健康档案在社区卫生实际工作中的意义 健康档案在社区卫生实际工作中具有很高的利用价值，如能严格按照规范要求建立完整的健康档案并付诸实施，至少具有以下7个方面的意义[6－8]： （1） 居民健康档案记录了详尽的个人和家庭资料，有助于全科医生更详细地掌握自己所服务的居民的基本情况和健康现状，可全面评价社区居民的健康问题。 （2） 居民健康档案为筛选高危人群，开展疾病管理，采取针对性预防措施打下基础,为有计划地为服务对象开展诊断、治疗、预防保健等工作提供依据。 （3） 有助于充分利用社区有限的卫生资源，把建立的健康档案应用到社区卫生实际工作中，将“死档案”变成“活档案”，减少资源浪费。 （4）有助于提高社区卫生服务的管理水平，利用健康档案，可根据健康档案提 供的信息对社区人群实行分类管理，有效提高社区人群的管理质量。 （5）有助于增进社区医生与居民的沟通交流，居民健康档案是有社区医院医生 通过入户调查填写的，在开展健康档案填写的过程中可相应地开展健康教育。 （6） 居民健康档案是社区卫生信息系统信息的主要来源，健康档案建设有利于社区卫生信息系统的建设，健康档案实行计算机化与网络化管理，可充分发挥其基础纽带作用，促进社区卫生服务质量的提高。 （7）居民健康档案有利于实现资源共享，为社区病人的临床治疗或转诊治疗提 供信息和依据。 三 居民健康档案在社区糖尿病人群管理工作中的应用 图 1 社区糖尿病人群筛查和管理流程图 糖尿病筛查和病人管理流程（见图1）是根据社区人群的分类、糖尿病的发生、发展过程和糖尿病的防治措施而制定的，通过这一流程图，说明该如何利用系统、完整的健康档案来定义和区分社区不同健康状况的人群，以及针对不同人群所需开展的糖尿病管理的主要内容和目标。 1 运用居民健康档案开展糖尿病高危人群的筛查 近年来，世界卫生组织和美国糖尿病协会等机构越来越强调糖尿病人群筛查的重要性，且不主张采用以全人群为基础的筛查策略，而建议采用选择性的高危人群策略，并确定将问