病史书写在医疗质量和医疗安全中的作用答辩.ppt

病史书写在医疗质量和医疗安全中的作用 杨浦区卫计委医政科 提 纲 前言 病史书写的重要性 病史与法律法规 法律法规条文 病史与医疗鉴定 纠纷新焦点 提高法律意识 结束语 病历书写重要么？ 前言 真实案例： 医院对病人的治疗完全符合医疗卫生的规定，病人死亡系病程发展所致。法院判决由于医生对病人的病史书写不规范，仍要承担赔偿责任。 这份不规范病史=2.8万 前言 病历很重要 那么具体重要在哪些方面？ 前言 1 2 3 4 5 重 要 性 是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据。 （也是临床医师必须掌握的基本功。） 是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证。 （衡量医疗水平的重要资料。） 是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。 是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。 是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。 病史书写的重要性 如何规范书写？ 2010年3月1日颁布的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 病史书写的重要性 完整性 系统性 真实性 及时性 基 本 要 求 病史书写重要性 特殊情况，注意及时签署