2016年医院质量与患者安全管理实施方案2.docVIP

2016年医院质量与患者安全管理方案 为进一步加强医院管理，规范医疗行为，强化医疗质量，提高医疗水平，增强服务意识，确保医疗安全，合理医疗收费，推进医院质量与患者安全管理的科学化、规范化、标准化建设的持续改进；满足医院加强内涵管理、深化内部改革、提高管理效益的需要，在2015年“强基创优年”活动的基础上 ，现制定我院2016年度全面质量与安全管理和持续改进实施方案。 一、 指导思想 贯彻落实省卫生厅《山东省三级精神病医院评审标准及实施细则》要求，与医院“突出一个主题、深化两项改革”活动相结合，结合医院今年六项重点工作，淡化经济指标，强化医疗质量管理和服务质量管理，强化科主任、护士长的管理职责，规范医疗服务和收费行为，强化日常管理和考核，引导医院和科室管理向精细化管理发展，为早日实现“冀鲁豫三省交界疑难精神病诊疗中心”的目标而努力。 二、 组织体系 1、规范设立了独立的质量与安全管理部门，体现了决策、控制与执行三个层次：医院质量与安全管理委员会（决策层）负责确定组织的目标、纲领和实施方案，进行宏观控制；各个质量管理委员会（控制层），把决策层制定的方针、政策贯彻到各个职能部门的工作中去，对日常工作进行组织、管理和协调；科室质量与安全管理小组和各委员会下设办公室（执行层），在决策层的领导和管理层的协调下，把组织目标转化为具体行动。 2、建立健全了医院、科室的质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，负责统一领导和协调各相关委员会工作；职能部门负责履行指导、检查、考核、评价和监督职能；科主任为科室质量管理第一责任人，负责本科室的医疗、护理质量与安全管理工作。 3、为更好的落实质量管理，设立院级质控员队伍，选取工作能力强、管理能力强，责任心强的人员，进行系统的管理知识、质控标准的培训，每月按计划对临床、医技科室进行质量监控，检查结果与绩效挂钩。 三、建立完整的医疗质量管理监测体系。 1、分级管理及考核： （1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。 （2）职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。 （3）分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。 （4）院医疗质量检查小组定期和不定期组织科室交叉检查、考核。 （5）各科室医疗质控小组每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。 3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。 科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，结合每月质控指标形成科室当月的质控工作总结。 （2）医务处、护理部、质量控制科、药学部、医院感染科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈，科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （3）质量控制科每月将汇总各职能科室的考核结果，形成医院质控通报，为医院质量持续改进提供依据。 （4）各质量管理委员会每季度召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。 四、实施内容 2016年我院工作思路是：突出“一个主题”、“深化两项改革”、做好“六项重点工作”。今年我院提出的主题是“精益管理年”，这就要求我们在不增加硬件建设的基础上，严格按照三级甲等精神专科医院评审标准，通过加强科室管理、床位周转、流程再造、通过创新、改进技术、降低成本，提高质量，减少误差，增加收入。在医院科学化、精益化、智能化、预算化管理方面做出进一步的探索及尝试，实现我院安全生产、农合医保、医疗服务、医疗质量、药事工作、感染管理、设备管理等各项工作的创优。 （一）基础质量管理 基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1.制度建设 严格按照国家法律法规及医院标准化建设要求，结合我院实际情况建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范、操作技术常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2.依法执业 严格执