minipcnl治疗无积水肾铸型结石及鹿角结石诊疗__培训课件.ppt

(1)无石率：PNL被认为是治疗鹿角形肾结石的首选方法，多数文献认为完全性鹿角形结石Ⅰ期PNL治疗的无石率接近50％，AUA最新的临床指南认为鹿角形结石采用单一PNL治疗的无石率为78%，由于采用术中输尿管软镜检查并结合多通道碎石，明显提高了PNL的无石率，而在PNL基础上辅以其他治疗时，结石的清除率可达87%以上。 2)结石复发：一组298例行SWL(结石直径﹤2cm)和62例行PNL治疗的患者随访结果表明，PNL治疗后1年和2年，新结石的形成率分别为4.2%和22%，远低于SWL的22.2%和34%。可见，PNL的结石复发率低于SWL。但是，随着时间的推移，PNL术后结石的复发率也逐步增加。 (3)对肾功能的影响：长期观察结果表明，大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立肾的肾功能也无明显的恶化。 一项最新的多中心分析报告认为，近年来随着PNL技术的不断成熟，目前的PNL不仅增加了无石率，而且大大降低了术后的并发症率，因此对于体积较大或者复杂的鹿角形结石PNL单一治疗可作为一线治疗,部分病例可以达到一次性清除干净的效果，并且通过采用单通道软性肾镜治疗，可以替代多通道治疗，明显降低术中出血量。 2．SWL??据AUA的资料，单纯SWL治疗鹿角形结石的无石率为25.6%～74.4%（平均54%）[，SWL治疗完全性鹿角形结石的效果更差，结石完全清除率仅为30％左右，而且“石街”形成、感染、结石复发和碎屑残留等并发症都较多，文献报道鹿角形结石采用单一SWL治疗的复发率最高达78%。 3．开放性手术??开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“金标准”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以达到71%～100%。随着腔内泌尿外科技术的发展，传统开放手术的使用率已逐渐下降，以PNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要方法。 开放手术前联合SWL治疗完全性鹿角形肾结石，具有对肾功能影响较小、术中不需阻断肾蒂或广泛的肾实质切开、一次手术结石取净率高、疗程缩短、术中及术后并发症少和不需要特殊设备的优点。其中，在开放手术的过程中联合气压弹道等碎石设备治疗鹿角形结石，可以避免肾蒂的阻断或肾实质的广泛切开，这也是治疗完全性鹿角形结石的有效方法之一。 4．联合治疗??PNL＋SWL联合治疗鹿角形结石的无石率可达87％以上，肾功能无明显改变，适用于绝大多数的鹿角形结石。 术前IVU 术后KUB 术前IVU 术后KUB mini-pcnl治疗无积水型肾铸型结石及肾铸型结石诊疗常规 作者：卢东明 三明市第一医院泌尿外科 LOGO 1.无积水型肾鹿角形结石一直是临床诊治上难题，很多治疗方法的效果均不理想。当患者因结石出现腰痛、血尿、肾功能减退等情况时，常需要手术处理。它不适合行ESWL 治疗，且多次 ESWL易引起并发症的产生。以往多采用开放手术或传统 PCNL治疗都不可避免的导致患者肾功能不同程度的损害而开放手术创伤大，出血多，住院时间长，结石难以取尽，患者恢复较慢。近年来，不少学者采用mini-pcnl治疗肾鹿角型结石通过本组临床实践 ,通过采用mini-pcnl治疗,掌握无积水肾鹿角型结石的解剖特点和 mini-pcnl的技巧 ,可以达到较为理想的治疗效果。 手术技巧 ②由于肾盏、肾盂无明显积水，故“人工肾积水”尤为重要。人工肾积水可以液性扩张肾盏黏膜与结石之间间隙,一旦穿刺到位立即能有清亮液体流出 ,同时有利于斑马导丝的插入。本组曾多次遇到斑马导丝插入困难或损坏 ,须小幅度改变针鞘尖端的方向 ,使导丝从结石与肾盂肾盏黏膜间隙中插入。 手术技巧 传统PCNL定位及操作难度大，穿刺通道要扩张至 28 ～ 34F，侵入性大易引起出血，常需二期手术，手术风险大。但由于肾无积水，穿刺比较困难。因此，如何提高穿刺的成功率显得十分重要。①穿刺点位于第 11肋间或第 12肋缘下、腋后线与肩胛线之间 ,B超定位 ,使用 315MHz扇扫或专用穿刺探头 ,选择穿刺目标肾盏，尽量穿刺中盏，其次为上盏、下盏，此处穿刺可避免伤及肠管和内脏，最容易于Brodel 切线进入肾盂，出血少。穿刺肾中盏可顾及肾上下极大部分肾盏，而且输尿管镜能顺利到达并处理肾盂与输尿管上段结石。有时视情况可直接穿刺有结石的肾盏。一般不建立多条穿刺造瘘通道，建立多条穿刺通道，由于肾盂无明显积水，易造成肾实质撕裂性损伤，引起术中的出血，增强取石的困难。 手术技巧 ③使用筋膜扩张器扩张建立通道时“宁浅勿深 ”的原则非常关键因空间狭小 ,较易损伤腹侧肾实质引起出血。 手术技巧 ④入镜后的操作和摆动幅度应严格控制 。本组通过工作鞘“顶住”结石，灌注泵冲出或结合取石