HIT治疗进展__培训课件.ppt

* 间接凝血酶抑制剂需要与AT结合，抑制凝血酶的产生与活性,肝素与AT中赖氨酸部位结合后,AT的精氨酸反应中心构象改变,AT与凝血酶丝氨酸活化中心结合,从而灭活凝血酶,肝素随后从复合体上解离下来. 低分子肝素由于糖链太短,只能灭活Xa. 直接凝血酶抑制剂直接抑制凝血酶的功能区，其作用不依赖于AT * 左图显示阿加曲班接近凝血酶活性部位时的状态,右图显示阿加曲班三脚架构造和凝血酶活性部位结合的状态. * 阿加曲班 argatroban 凝血酶 阿加曲班被指定为用于HIT患者预防或治 疗血栓形成的抗凝药 Update 10/00 * 阿加曲班 (诺保思泰?) 一种合成的小分子非多肽物 直接的凝血酶抑制剂 2000年6月30日获美国FDA 批准 有和Lepirudin相同大治疗效果 半衰期短 ( 1小时) 与HIT抗体无交叉反应 有力的抗凝血酶活性 主要由肝脏代谢,需要调整剂量 即使严重肾衰也正常排泄 阿加曲班对血小板计数的影响 49±3 -30±9 50 40 30 20 10 0 -10 -20 -30 对照组 (N=128) 观察组 (N=404) Lewis et al Circulation 2001 impress 第三天的血小板变化 ×109/L,mean±SE 阿加曲班对抗凝作用的影响 100 80 60 40 20 10 0 Lewis et al Circulation 2001 impress 应用阿加曲班后的时间(小时) 观察组N=250-536 0 12 24 36 48 60 72 平均APTT秒 HITTS患者应用阿加曲班的结果 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 Lewis et al Circulation 2001 impress 观察天数 0 10 20 30 40 无事件比率 阿加曲班,N=144 对照组,46 P=0.014 Hazard ratio=0.57,95% CI=0.36-0.90 在有HIT危险的患者中行PCI时阿加曲班剂量指南 开始的剂量 350μg/kg推注3－5分钟（在PCI开始前15分钟） 保持输注25μg/kg/分钟 在滴注后10分钟测ACT 在10-15分钟可达治疗所需ACT值 剂量调整 若ACT300秒再推注150μg/kg,输注增到40 μg/kg/分钟 若ACT450秒将输注剂量减到15μg/kg/分钟 再调整剂量10分钟后测ACT以证实达到治疗范围 HIT/HITTS中阿加曲班效果概要 无并发症的抗凝治疗 明显改善死亡、截肢或新血栓形成的综合临床效果 大出血发生率与历史性对照相似 无临床意义的药物相互作用 HIT患者或有HIT危险的患者进行PCI时应用阿加曲班概要 无并发症的抗凝治疗 可以达到满意的手术结果和快速的手术成功 可以达到PCI所需的足够的抗凝作用 迅速达到靶向ACT（一般在第一次推注后10分钟达到）并在PCI过程中保持 反复用药耐受性好 大出血和严重的不良发应少见 无颅内出血的报道 HIT的出血 20 15 10 5 0 HAT-2 Lepirudin研究 Lewis et al Circulation 2001 impress 大出血率% 17 6.9 13.4 ARG-911 阿加曲班研究 HAT-1 Lepirudin研究 Lepirudin (Refludan?) 直接的凝血酶抑制剂 由水蛭素抗凝部分重组 静脉推注迅速抗凝 半衰期短 (1.3 小时) 肾衰竭为禁忌症 抗凝效果用 aPTT 易于监测(靶向范围是正常值的 1.5-3.0 倍) Blood 1996;88(suppl):281 Lepirudin (Refludan?) 被美国FDA批准用于HIT的直接凝血酶抑制剂 德国试用了 200 例 HIT患者 75% 至 81% 可获得有效的抗凝 与历史对照相比，复合终点明显减少 (死亡、截肢、新血栓并发症) 7 day 10% vs 23%  35 day 25% vs 52% N Danaparoid (Orgaran?) 一种低分子量类肝素 抗凝的糖胺聚糖的混合物(硫酸肝素,硫酸皮肤素和硫酸软骨素)有明显的抗因子 Xa的 活性 静脉推注有快速的抗凝效果 抗因子 Xa活性,半衰期长(~25小时) 在体外与HIT抗体有交叉反应,但不一定发生血小板减少或血栓形成 Blood 1996;88(Suppl 1):626a Thromb Haemo