手术室护理记录单书写__培训课件.pptVIP

Company Logo Company Logo LOGO LOGO Company Logo 手术室护理记录单正确书写 彭州市人民医院手术室 魏静 书写的基本原则 有利于保护医患双方合法权益 避免医疗纠纷 书写的要求 1. 客观、真实、准确、及时、完整； 2.简明扼要、清晰动态、不重复记录； 3. 护理措施得当全面、承上启下、反映专科特点、体现护理行为、前后内 不矛盾，有效果评价； 4.使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征 疾病名称可以使用外文； 5.书写时间强调实时性，即随时做随时记，并由相应护士及时签全名，进修护士、实习护士、试用期的护士书写的护理记录 应有注册护士审阅并签名 6.因抢救而未及时书写护理记录时，应在抢救后6小时内及时据实补记；书 写文字工整、字迹清晰、语句通顺，使用黑笔或蓝黑墨水笔书写；明确权限和职责，谁执行、谁签名、谁负责。  Company Logo 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，出现错字应用 双线划在错字上，并在旁签上全名，护士本人写错5个字以上要求重抄。 修改要求 护理记录单眉栏的填写 护理记录单眉栏的填写信息应根据病历里电脑打印出的信息为准，不能根据手术通知单上