【2017年整理】登 记 备 案 申 请 表.docVIP

PAGE PAGE 2 揭阳市外来建筑施工企业 登 记 备 案 申 请 表 申请企业： 揭阳市建设局制 注意事项 一、本表用于外来施工企业申请进揭年度登记备案，本表须使用计算机填写打印(须签字盖章的除外)； 二、本表每一页都须加盖公章，本表以及其它附件资料一起都须使用A4（201*297MM）型纸装订成册，有封面、目录和页码； 三、人员发生变更时，必须持本表到原备案登记部门办理变更手续。 四、登记备案申请表由揭阳市建设局审查签发。 五、凭《登记备案证书》向有关部门办理登记手续。 企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次向揭阳市建设局提交的备案资料及其载明的数据和内容，是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道，虚假的声明与资料是严重的违法行为。本声明如有虚假，本企业愿意接受揭阳市建设行政主管部门依照有关法律、法规和规章给予的处罚。 特此声明 声明人签字： （企业公章） 年 月 日 附：法定代表人身份证复印件（粘贴） 企业基本情况 企业名称 成立时间 企业地址 营业执照注册号 企业类型 联系电话 传 真 开户银行 帐 号 资质等级 主项 增项（4） 增项（1） 增项（5） 增项（2） 增项（6） 增项（3） 增项（7） 资质证书编号 安全生产许可证编号 法定代表人 职务 职称 企业负责人 职务 职称 企业技术负责人 职务 职称 企 业 资 质 概 况 （1）企业注册资本金 　　　万元； （2）有职称工程技术人员 　　 人，其中：高级工程师 　 人，工程师 　 人； （3）项目经理 人，其中：一级： 人；二级： 人；三级 　　 人。 企业驻揭机构情况 企业驻揭机构名称 驻揭地址 办公电话 电子邮箱 工商注册号 税务登记号 开户银行 驻揭负责人 像 片 姓名 身份证 职称 联系电话 技术负责人 像 片 姓名 身份证 职称 联系电话 财务负责人 像 片 姓名 身份证 职称 联系电话 进 驻 人 员 情 况 进驻总人数 其 中 项目经理（建造师） 技术人员 专职安全生产管理人员 施工员 质量员 安全员 人 人 人 人 人 人 人 企业驻揭机构项目经理（建造师） 序号 姓名 级别 证书号 安全生产考核合格证号 身份证号码 企业驻揭机构工程技术人员 序号 姓 名 学 历 职 称 专 业 身 份 证 号 码 企业驻揭机构专职安全生产管理人员 序号 姓 名 职 称 专 业 安全生产考核 合格证号 身 份 证 号 码 企业驻揭机构上岗人员（施工员） 序号 姓名 岗位类型 岗位证书号 身份证号码 企业驻揭机构上岗人员（质量、安全员） 序号 姓名 岗位 类型 岗位证书号 安全生产考核合格证号 身份证号码 注：安全员必须填写“安全生产考核合格证号”。 企业驻揭机构主要机构设备配置情况 序号 机构设备名称 型号 规格 数量 功率 （千瓦） 备注 申请单位意见 ( 签 章 ) 年 月 日 企 业 所 主 在 管 地 部 地 门 级 意 建 见 设 行 政 ( 签 章 ) 年 月 日 省 外 企 业 所 主 在 管 地 部 省 门 级 意 建 见 设 行 政 ( 签 章 ) 年 月 日 揭阳市建设局登记备案意见 ( 签 章 ) 年 月 日 ZYJ—403 设备开箱检验记录 工程名称： 单元名称： 设备名称 制造厂 出厂日期 检验数量 技术文件 设备检查情况 设备随机备件及材料 检验意见 建设单位 监理单位 施工单位 现场代表： 年 月 日 现场代表： 年 月 日 现场代表： 年 月 日 ZYJ—403 设备开箱检验记录 工程名称：采油三厂卫38#站电力线路改造工程 单元名称： 设备名称 电力变压器 型号规格 S9