建设项目卫生审查申请书（公共场所）.doc

中华人民共和国卫生监督文书 建设项目卫生审查申请书 （公共场所卫生） 项目名称: 申请单位: 申请日期: 填表说明 本表为公共场所单位申请建设项目卫生审查使用，可在市或区卫生监督所网站下载。 “项目名称”为：**单位（拟许可项目）新（改、扩）建项目。 “申请单位名称”和“法人代表”应与《企业名称预先核准登记通知书》或《营业执照》名称一致；“单位地址”应与房产证或租赁合同一致。 《建设项目卫生审查申请书》需按表内栏目逐一填写，带“*”项目为必填项目，不得漏项缺项，如无该项目可用“无”表示。 《建设项目卫生审查申请书》须保持整洁，不得折叠；用电脑打印或黑色钢笔、黑色签字笔填写均可，内容准确、真实、合法、有效并加盖申请单位公章或由单位负责人签字确认。 主要指标解释说明： 建筑面积：填报建设项目的建筑面积，不包括申请单位已有的建筑面积。 投资规模：填报卫生审查（或竣工验收）所涉及的建设工程项目的投资总额。投资的外币应按投资时的汇率折算成人民币。填报单位为“万元”，小数点后保留两位有效数字。 项目性质：“新建”指新设计、新施工的建设项目；“改建”指在原有基础上进行改造的建设项目；“扩建”指在原有基础上扩大规模的建设项目，包括一次性计划设计分期建成的建设项目。 项目名称* 申请单位* 单位地址* 工程地址* 经济性质* □国有全资 □集体全资 □股份合作 □有限责任（公司） □股份有限（公司） □私有 □其他内资 □内地与港澳台合资 □内地与港澳台合作 □中外合资 □中外合作 □外资 □个体工商户 □其他 法人代表* 法人代表身份证号码* 法人代表联系电话 单位负责人* 单位负责人身份证号码* 单位负责人联系电话 联系人* 联系人电话* 邮政编码 单位传真 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡）* 设计单位 工程起止时间* 年 月 日至 年 月 日 投资规模（万元，保留两位小数）* 项目性质* □新建 □改建 □扩建 申请经营项目* 主营项目：（只能勾选一个项目） 住宿场所：□宾馆 □旅店 □招待所 □酒店 □度假村 购物场所：□书店 □商场 □超市 沐浴场所：□桑拿 □浴室 □足浴 □温泉浴 □SPA休闲中心 □洗浴中心 文化娱乐场所：□影剧院 □录像厅 □游艺厅（室） □歌舞厅 □音乐厅 □卡拉OK 公共交通等候场所：□候船室 □候车（含地铁）室 美容美发场所：□理发店 □美容店（不含医疗美容） □美甲店 □理发店（不含烫染） 文化交流场所：□展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书室 体育场所：□游泳场 □游泳馆 □健身室 兼营项目：（可勾选多个项目） 住宿场所：□宾馆 □旅店 □招待所 □酒店 □度假村 购物场所：□书店 □商场 □超市 沐浴场所：□桑拿 □浴室 □足浴 □温泉浴 □SPA休闲中心 □洗浴中心 文化娱乐场所：□影剧院 □录像厅 □游艺厅（室） □歌舞厅 □音乐厅 □卡拉OK 公共交通等候场所：□候船室 □候车（含地铁）室 美容美发场所：□理发店 □美容店（不含医疗美容） □美甲店 □理发店（不含烫染） 文化交流场所：□展览馆 □博物馆 □美术馆 □图书室 体育场所：□游泳场 □游泳馆 □健身室 申请单位保证书 本单位填报内容及提供申请资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担有关法律责任。 法定代表人/负责人签字（申请单位盖章）： 年 月 日 申报材料 编号 材料名称 页数 □1.建设项目卫生审查申请书----------------------------------（ ）□2.经营场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图------（ ）□3.经营场所空调风管布局图及施工装修说明（包括装修材料、通风、消毒等设施）□4.企业名称预先核准通知书(如没有《营业执照》，可提供企业名称预先核准通知书；非企业组织提供组织机构代码证复印件)-