第四单元脑血管疾病教材分析.doc

第四单元　脑血管疾病 【字体：大 中 小】【打印】 　　概　述　　脑血管疾病是指在脑血管壁病变或血流障碍基础上发生的脑功能障碍。　　脑血管解剖：脑由4条大动脉供血，即左、右颈内动脉和椎动脉。　　 　　Willis环 　　脑血管病分类 第一节　短暂性脑缺血发作 　　一、概念　　短暂性脑缺血发作（TIA）是由于局部脑组织一过性血液供应障碍而引起局灶性神经功能缺损。每次发作持续数分钟至1小时，症状在24小时内完全恢复，但可反复发作。　　　　二、病因　　可能病因为动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变、血流动力学变化等。　　　　三、临床表现（颈内动脉系统、椎基底动脉系统）　　1.颈内动脉系统TIA　　（1）常见症状：对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴有对侧面部轻瘫，系大脑中动脉供血区或大脑中动脉与大脑前动脉皮层支的分水岭区缺血的表现。　　（2）特征性症状　　眼动脉交叉瘫（病变侧单眼一过性黑蒙或失明、对侧偏瘫及感觉障碍）和Homer征交叉瘫（病变侧Horner征、对侧偏瘫）。　　主侧半球受累可出现失语症。　　（3）可能出现的症状　　对侧单肢或半身感觉异常，如偏身麻木或感觉减退，为大脑中动脉供血区缺血的表现。　　对侧同向性偏盲。　　2.椎-基底动脉系统TIA　　（1）常见症状：眩晕、平衡失调，大多数不伴有耳鸣（脑干前庭系缺血表现）；少数可伴耳鸣（内听动脉缺血致内耳受累）。　　（2）特征性症状　　跌倒发作：表现患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起；系下部脑干网状结构缺血所致。　　短暂性全面性遗忘症（TGA）：发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分钟至数十分钟；发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力保持，是大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致。　　双眼视力障碍发作：因双侧大脑后动脉距状支缺血而致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲。　　（3）可能出现的症状　　吞咽障碍、构音不清。　　共济失调。　　意识障碍伴或不伴瞳孔缩小。　　一侧或双侧面、口周麻木或交叉性感觉障碍。　　眼外肌麻痹和复视。　　交叉性瘫痪。　　　　四、诊断　　主要依据急性起病，症状在24小时内消失。绝大多数TIA病人就诊时症状已消失，故了解病史十分重要。　　已明确指出不属于TIA的症状有：　　（1）不伴有后循环（椎-基底动脉系）障碍其他体征的意识丧失。　　（2）强直性及/或阵挛性痉挛发作。　　（3）躯体多处持续进展性症状。　　（4）闪光暗点。　　　　五、鉴别诊断　　（1）部分性癫痫：特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐，而非肢体无力，从躯体的一处开始，并向周围扩展，多有脑电图异常，CT/MRI检查可发现脑内局灶性病变。　　（2）梅尼埃病：虽有发作性眩晕、恶心、呕吐，但每次发作持续时间长，往往超过24小时，伴有耳鸣、听力减退等症状，除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。发病年龄多在50岁以下。　　　　六、治疗　　（1）去除危险因素　　积极治疗高血压，一般血压在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。　　戒烟。　　合理治疗冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。　　禁止过度饮酒，轻中度饮酒（1-2drinks/d）可减少卒中的危险。　　治疗血脂异常（ATP III）　　空腹血糖126mg/dl。　　体力活动，每次30-60分钟，每周3-4次。　　停用绝经后雌激素替代治疗。　　（2）药物治疗 事件 建议治疗 备选治疗 TIA（动脉源性） 阿司匹林50-325mg/d 氯吡格雷75mg/d抵克利得250mg BID阿司匹林50-1300mg/d TIA（动脉源性）且阿司匹林不耐受，或者服用阿司匹林仍有TIA发作 氯吡格雷75mg/d 抵克利得250mg BID华法令（INR2-3）阿司匹林50-1300mg/d TIA（心源性） 华法令 INR 2.5（2-3） 如对华法令禁忌，阿司匹林50-325mg/d 　　 （3）手术治疗　　①颈动脉内膜剥脱术　　 　　血管内治疗　　 　　脑动脉病变的病理学：　　血栓—动脉粥样硬化、脂质透明变性和中膜肥厚、内膜剥脱　　栓塞—心源性、动脉源性　　出血—原发脑内、蛛网膜下腔出血 第二节　脑血栓形成 　　一、概念　　脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型。是在脑动脉粥样硬化基础上形成管腔内血栓，造成该动脉区血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧、坏死，而出现相应的临床症状。　　　　二、脑血栓形成的发病机制　　血栓形成机制（凝血瀑布）　　神经细胞缺血性损伤