慢性肺源性心脏病的详细治疗供参习.docVIP

慢性肺源性心脏病的详细治疗： 　　【治疗】 　　(一)急性加重期的治疗 　　1.积极控制感染 　　控制呼吸道、肺部感染，是纠正呼吸衰竭、心力衰竭、防治并发症的关键性措施。 　　(1)感染特点：院内感染多，混合感染多，G-菌多，耐药菌多，临床表现不典型多，细菌培养阳性少。 　　(2)抗生素应用原则：敏感、联用、足量、静脉，意即针对感染特点。选用敏感有效的抗生素，两种抗生素联用覆盖全部可能的致病菌，足够的剂垦，肺心病病人心力衰竭、胃肠淤血、口服药吸收较差，一般采用静脉滴注给药。 　　(3)抗生素选用方法：痰细菌培养药敏结果报告前，或培养阴性，或无条件开展此类检查，凭经验用药。根据当地细菌耐药监测情况，病人用史、感染环境(社区感染或院内感染)，推测可能的病原菌及其可能敏感的抗生素，由于混合感染多，常采用两种抗生素联用，如青霉素类+氨基糖苷类，头孢菌素第二代或第三代+氨基糖苷类，大环内酯类+氨基糖苷类，喹诺酮类+氨基糖苷类：氨基糖苷类只能选用一种，不能同时用两种，以免增加听力损害和肾功能损害。如有药敏结果选用抗生素更准确。 　　(4)疗效及疗程：抗生素用后每日观察症状、痰量和性状及肺部啰音的变化，敏感抗生素用后3～5d即可显示疗效，症状减轻，痰量减少，性状由黏稠脓性变为白色稀薄，啰音明显减少;反之视为无效，应及时更换抗生素。疗程一般2～3周。感染控制后及时停用。感染控制的指标：咳嗽、咳痰、气喘症状基本控制，肺部啰音消失或大部消失，体温、白细胞计数及分类基本恢复正常。不要等咳痰、啰音完全消失，这在肺心病病人难以达到。 　　2.纠正呼吸衰竭 　　除有效控制呼吸道肺部感染外，还应采用以下措施。 　　(1)畅通气道： 　　痰液引流：“鼓、拍、转、稀、吸”5字法，意即鼓励咳嗽、翻身、拍背，帮助病人咳痰，咳痰无力或昏迷者电动吸痰，从气管插管滴人生理盐水，黏液溶解剂稀释痰液。 　　用祛痰剂，忌用中枢镇咳剂。 　　解痉平喘。 　　纠正脱水、湿化气道。 　　肾上腺糖皮质激素应用：伴哮鸣，气道高反应性者，短疗程应用。气道畅通有利于02吸入，CO2排出。 　　(2)合理氧疗：重要措施，立竿见影。 　　急性加重期：持续低流量(5～6L/min)吸O2。紧急抢救时短时间高流量吸O2。 　　给O2方法：可选用鼻导管(浅插管)、鼻塞、面罩、呼吸机给O2、液态O2。 　　氧疗有效的判断：呼吸困难减轻、消失，发绀减轻、消失，血气改善，意识好转。注意湿化，洁净，防漏气，导管脱落、扭曲。 　　氧疗撤停指征、方法：呼吸衰竭纠正后(血气恢复正常)，逐渐减少流量，过渡到间歇吸O2，最后停吸，不可骤停。锻炼自主呼吸。 　　缓解期：可间歇吸02，家庭氧疗。 　　(3)呼吸兴奋剂：选用尼可刹米(可拉明)、山梗菜碱(洛贝林)、回苏灵等。 　　指征：呼吸浅弱、不规则、暂停。发绀显着。意识障碍。人工气道，机械通气准备阶段。 　　作用：尼可刹米兴奋大脑皮质，兴奋呼吸、循环中枢，最常用。 　　用法：静脉给药，剂量视病情定。 　　注意：气道通畅，剂量不可过大，无效者应上呼吸机。 　　(4)机械通气(呼吸机)：治疗重症呼吸衰竭最有效措施。常规治疗呼吸衰竭不缓解，出现下列情况时，应及时建立人工气道，施行机械通气。 　　指征：严重呼吸障碍：呼吸窘迫、浅弱、过快过慢，不规则，暂停，潮式呼吸，间停呼吸(Biots呼吸)，叹息样呼吸。意识障碍(肺性脑病)且有加重趋势。血气分析Pa0250mmHg，PaC0255mmHg，常规氧疗不好转，且迅速恶化者。 　　方法是建立人工气道：经鼻气管插管(常用)，气管切开(少用);或是上呼吸机：无创通气、有创通气。注意呼吸参数调整，防治并发症，呼吸机依赖。撤离：呼吸衰竭纠正，血气正常，自主呼吸恢复，逐渐停、撤。 　　3.纠正心衰 　　(1)减轻心脏负荷：利尿剂：减少血容量，减轻淤血水肿，减轻前负荷。原则：缓和、联用、小量、间歇、短程。注意：防治电解质紊乱、酸碱失衡，控制静脉补液数量、速度。降低肺动脉压减轻后负荷：方法有长期氧疗;血管扩张剂如α受体阻滞(酚妥拉明等)，钙离子拮抗剂(硝苯吡啶等)，血管紧张素转化酶抑制剂(卡托普利、依那普利等)，硝酸甘油，氨茶碱等酌情选用。 　　(2)增强心肌收缩力：洋地黄类强心剂。指征：抗感染，吸02，利尿等治疗右心衰无改善，室上性心律失常，急性左心衰。注意：作用短，排泄快，小剂量。可用毒毛旋花子甙K 0.125～0.25mg/次或西地兰0·2～0·4mg/次，加入50%葡萄糖20ml中缓慢静脉推注。纠正缺氧、低钾，防治洋地黄中毒。不以心率减慢为疗效指标，而以下肢水肿等右心衰症状消退为指标。非洋地黄类强心剂米力农(Milrinone)、氨力农(Amrinone)。减轻血黏稠度，活血化瘀中药(丹参)，肝素，血液稀释疗法。 　　4.支持疗法 　　肺