2014年12份安全分析会.doc

2014年12月份护理安全隐患分析会 时间：2014年12月30日 地点：门诊会议室 主持人：张俐 参加人员：刘柏梅、张俐、匡飘飘及各科室护士长 内容：对12月份各科室存在的安全隐患进行讨论、整改 记录人：陈映余 护理不良事件统计 科室 跌倒、坠床 Ⅲ级事件 Ⅳ事件 备注 肾内科 1 科室上报（跌倒） 神经内科 1 科室上报（烫伤） 神经外科 1 科室上报（查对错误） 合计 1 2 0 二：分析 ●个案1（肾内科） 12月26日13:00护士巡视病房时发现46床患者欧小衡坐在地板上，诉腿疼，经询问得知：患者想上厕所，当时陪护不在,呼叫铃置于床护栏上，患者未按铃，自行柱着拐杖前往厕所，不慎跌倒，臀部先着地，立即报告值班医生，将患者平移至床。体查：神志清楚，回答切题，血压140/80mmHg，脉膊80次/分，呼吸20次/分，遵医嘱立即护送患行急诊CT结果回报示 ：1)左侧胫骨近段骨折；2)骨盆诸骨及两侧股骨上段骨质密度改变，结合临床，考虑肾性骨病可能性大；3)盆腔及两侧大腿广泛性血管壁钙化。立即请外科急会诊，给予皮牵引术及对症治疗， 加强巡视病房，观察患肢血运及皮肤温度情况,嘱其卧床休息,并做好交接班及护理。经积极处理，患者及家属无异议。 定性：Ⅲ级护理不良事件 原因分析： 1、患者自身病史长，有肾性骨病，极易发生骨折；脚趾有感染，疼痛，行动不便，已告知不能下床活动，但患者依从性差，未遵嘱执行。 2、家属对病人的关心不够，离开时未告知护士。 3、护士对病人的心理状况评估不足，如患者可能存在消极心理，认为过一天是一天，从主观上不愿意麻烦别人。 4、患者有服用多种药物，医生未对病人进行防跌倒知识宣教。 5、患者使用单根拐杖，稳定性差。 6、鞋子太长，不合脚。 7、护士宣教的内容不全面，未反复强调跌倒可能引起的严重后果，病人及家属未引起重视，陪人离开病房时未告知护士，病人有事时未寻求护士帮助。 8、护士长对跌倒高危患者的督查不到位，护士对跌倒高危患者未做到心中有数。 9、病人多，中午治疗多，工作量大，护士人力资源不足，巡视不及时。 10、地板为瓷砖易滑。 整改措施 1、患者病史长，有肾性骨病，自身营养状况差，与医生沟通请营养科会诊，建议给病人开设有针对性的营养餐以改善营养状况，同时治疗上给予相应的营养支持。 2、提高病人的依从性，护士每天到病房多与病人沟通，与患者建立相互信任的关系，使患者有需要帮助时能主动寻求帮助，而不是自己行动，再次嘱其卧床休息，日常用品、大小便盆、呼叫铃置于患者触手可及的地方。 3、协同科主任、护士长共同做好家属的工作，积极调动社会支持系统，大家共同努力，做好全面性的防范，使家属了解“安全住院”“安全陪伴”的重要性，家属离开时一定要告诉护士，护士加强巡视的次数。 4、加强病人的心理护理，了解患者的心理需求，及时解决。 5、护士长与主任、医生做好沟通，对跌倒高危患者共同做好防跌倒、坠床知识宣教，特别是服用多种降压药的患者一定要注意。 6、入院时评估患者用物，如拐杖要使用稳定性好的、鞋子要大小合脚、有齿防滑、裤子要长短适宜、陪护年龄不宜过大等。 7、加强宣教的内涵，反复强调跌倒所致的严重后果，取一些跌倒的相关图片给病人及家属看，或举例说明，使其认识到跌倒的危害性，同时告知病人发生跌倒先兆时（如头晕、乏力）应采取的自救方式。 8、护士长加强督查力度，对跌倒高危患者应在晨交班时重点交班，并进行床旁交接，交班本及科室动态板上有文字记录，每位护士都应做到心中有数，护士长每日五查，督查本上有记录。 9、护士长根据病人总数、危重病人数、治疗护理量调整各时间段的派班人数，科室人力资源不足的情况下可向护理部申请增加护理人员以保证科室安全。 10、科室预计2015年上半年进行跌倒、坠床的应急演练，使每位医护人员熟练掌握怎么样对病人进行宣教，跌倒、坠床之后怎么进行处理、上报。 ●个案2（神经内科） 66床张顺清左侧肢体肌力0级,左侧肢体感觉功能障碍，入院时已告知其家属禁止使用热水袋，并已在 《安全宣教单》上签字认可。于11月28日15：00我在巡视病房为其翻身、摆放肢体功能位时，发现其正在使用热水袋，当时查体：左上臂可见两处浅Ⅱ度烫伤，面积分别为3CM*4CM、3CM*2CM，立即予撤出热水袋，再次告知其禁止使用热水袋，并嘱其家属将热水袋带回家，不得留在医院内，并报告医生，予以外科换药。住院期间患者家属未再使用热水袋，病人与家属均无意见。 定性：Ⅲ级护理不良事件 原因分析： 1、科室有预防烫伤应急预案，但未建立预防烫伤管理制度。 2、护士进行了宣教，但未随时多次反复强调使用热水袋会引起严重后果。 3、家属依从性差。 整改措施 科室建立并落实预防烫伤制度，对感觉障碍患者进行重点