通用眼科住院病历例举.docVIP

住院部眼科病历举例 入院记录 ***，男，58岁，已婚，***人，汉族，农民，住***金桥乡沈家村。于2011年2月27日晚20时因左眼被柴片击伤后疼痛、视力下降，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时急诊入院，同日记录。 患者于今晨6时劈柴时，左眼被柴片击伤，即感眼痛、流泪、视物不清、不能睁眼，并流出少量血水，片刻后眼睑出现青肿，即至当地卫生院就诊，伤眼涂金霉素眼膏后用纱布覆盖，并给三七伤药片和去痛片口服，经服药后眼痛稍觉减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动，午后起感左眼胀痛，逐渐加剧，且伴左侧头痛、恶心，曾呕吐胃内容物二次。服去痛片后疼痛不减。再次到当地卫生院急诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后转来本院。经本科急诊，诊断为左眼挫伤、继发性青光眼、前房积血，立即入院。 20岁时患过“肝炎”。最近7～8年有时感头昏、头痛，血压最高达22.7/13.3kPa(170/100mmHg)，服药和休息后血压可降至正常。 生于原籍，未到过外省。务农，冬闲时兼做竹木器活。嗜烟酒，每日约吸烟一包，饮白酒2~3两。25岁结婚，妻及一子二女均健康。父亲于1956年死于“肺病”。母亲于1971年因脑溢血病故。 体格检查　体温37.1℃，脉搏86/min，呼吸20/min，血压20.0/12.0kPa(150/90mmHg)。发育良好。营养中等，神志清楚，检查合作，自动体位。表情痛苦。皮肤无黄染、血管蛛或皮疹。表浅淋巴结不肿大。头颅无异常，眼部情况见眼科检查。两外耳道无脓性分泌物，鼻通气良好，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，苔白腻，扁桃体不肿大，咽部无充血，6|颌面中龋，|5残冠。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，无畸形，呼吸匀称，两肺呼吸音清晰，未闻干、湿罗音。心尖搏动位于第六肋间、锁骨中线外1cm处，无震颤，叩诊心浊音界向左下扩大，左缘距前正线第5肋间9cm，第6肋间11cm。锁骨中线距前正中线10cm。心率86/min，律齐，A2＞P2。心尖区Ⅱ级收缩期吹风样杂音，无传导。 腹平软。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝下缘达剑突下3cm，肋缘下未触及。肠鸣音稍活跃。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，运动无障碍，生理反射存在，未引出病理反射。外生殖器肛门未见异常。 眼科情况?（书写格式同入院病历，见下页）。　 检验　血像:白细胞计数7.6×109/L（7600），中性76%，淋巴24%，红细胞4.20×1012/L(420万)，血红蛋白140g/L，尿常规阴性。粪常规阴性。 最后诊断（2011-2-27） 初步诊断 同右 1.挫伤，左眼 ? （1）青光眼，继发性 ? （2）前房积血（++） ? （3）晶体半脱位 ? （4）虹膜根部断离，瞳孔缘撕裂 ? （5）虹膜睫状体炎，外伤性 ? （6）玻璃体积血 ? （7）角膜擦伤 ? （8）球结膜裂伤及结膜下出血 ? （9）皮下出血，上、下睑 ? 2.沙眼Ⅱ+，沙眼性角膜血管翳，双眼 ? 3.老年性白内障，初发期。双眼 ? 4.老视，右眼 ? 5.残冠|5，龋病6| ? 6.原发性高血压病二期 ? 视网膜动脉硬化Ⅱ级，双眼 ? ? ?入院病历 姓名 *** 工作单位职别 ?江苏太仓县金桥乡农民 性别 男 住址 *** 年龄 58岁 入院日期 2011-2-27　21:00 婚否 已 病史采取日期 2011-2-27 籍贯 *** 病史记录日期 2011-2-27 民族 汉? 病情陈述者 患者本人 　　 主诉:? 左眼被木柴击伤后眼痛、视物不清，伴左侧头痛、恶心、呕吐15小时。 现病史:　今晨6时劈柴时，左眼被柴爿击伤，即感左眼痛、流泪不止、视物模糊，并流出少量血水。片刻之后，眼睑出现青肿。即至当地卫生院就诊，伤眼涂以金霉素眼膏后覆盖纱布，并给止痛片和三七片药片，经治疗后眼痛稍减轻。因农活忙，回家后仍下地劳动。午后起感左眼胀痛，逐渐加重，并伴左侧头痛、恶心、呕吐二次，均为胃内容物，服止痛片无效，乃再次到卫生院就诊，给静脉注射50%葡萄糖液60ml，肌注灭吐灵、安定后，随即转来本院。经急诊检查，诊断为左眼球挫伤、前房积血，继发性青光眼，立即入院。 过去史:　20岁时患过“肝炎”。近年无预防接种史。 系统回顾: 　　 五官器:平时两眼发痒，时有异物感。无鼻塞、流脓涕史。 　　 呼吸系:无慢性咳嗽、咯脓痰、咯血史。 　　 循环系:近7～8年来时感头晕、头痛，血压高时达22.7/13.3kPa，服药和休息后可降至正常。近3年常服中草药，血压基本正常。无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、下肢浮肿史。 　　 消化系:无经常喛气、返酸、呕血、腹痛、腹泻、腹胀史。 　　 血液系:无经常牙龈、鼻腔出血，无皮肤瘀点、瘀斑史