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第二十七　尿液检查 血尿：镜检红细胞。肾小球源性血尿变形红细胞（内科），非肾小球源性血尿正常形态红细胞（外科）。蛋白尿：正常150mg/d。选择性蛋白尿：白蛋白滤过增加，中小。非选择性蛋白尿：大中小。1.肾小球性蛋白尿2.肾小管性蛋白尿3.溢出性蛋白尿（多发性骨髓瘤的本-周氏蛋白尿、溶血性贫血的血红蛋白尿）4.分泌性蛋白尿：分泌IgA。5.组织性蛋白尿。管型尿：1.红细胞管型：急性肾小球肾炎、急进性肾炎。2.白细胞管型：肾盂肾炎、肾结核或间质性肾炎有重要意义，是区分上、下尿路感染的依据之一。3.颗粒管型：肾小球疾病和肾小管损伤。4.脂肪管型：肾病综合征中的微小病变病。5.上皮细胞管型：急性肾小管坏死或肾小球肾炎的活动期等。6.蜡状管型：慢性肾小球肾炎或淀粉样变性。 .尿中发现大量透明管型时，提示病变在(2002) A.肾小管和肾盏 B.肾小管和肾盂 C.肾小管和肾小球 D.肾小管和输尿管 E.肾小管和膀胱 答案：C(2002) 解析：管型尿可因肾小球后肾小管性疾病而导致，又可因炎症、药物刺激使粘蛋白分泌增多出现，不一定代表肾小球有病变 （1～3题共享选项） A白细胞管型???  B.红细胞管型???  C.透明管型 D.蜡样管型 E.上皮细胞管型 [ZL]? 1正常人尿中偶可见到的C [ZL]? 2.对肾盂肾炎的诊断有意义的A [ZL]? 3.提示慢性肾小球肾炎晚期的D 解析：管型是由蛋白质在肾小管内凝固而形成的圆柱状体，一般只有在尿中出现蛋白的情况下产生。正常情况下，由于尿中含有极微量白蛋白，所以偶见透明管型，且数量较少。白细胞管型：管型内白细胞或脓球呈滚筒状排列，提示有急、慢性肾盂肾炎存在，急性肾盂肾炎常同时伴细菌管型。红细胞管型：指管型内含有多个红细胞。当红细胞裂解成红棕色颗粒后，则称为血液管型。红细胞管型与血液管型均提示肾内出血，可见于急慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死、肾梗塞、肾移植排异反应等。肾小管上皮细胞管型：管型内肾小管上皮细胞规则排列者，提示来自肾小管同一部位，而呈不规则排列者提示来自肾小管不同部位，这些都表示肾小管受损。颗粒管型：透明管型内含有颗粒，其量在管型的1/3以上者称为颗粒管型，一般分为细颗粒管型和粗颗粒管型。前者管型含有较多细小的稀疏颗粒，见于慢性肾小球肾炎或急性肾小球肾炎后期；后者颗粒粗大而浓密，见于慢性肾小球肾炎或药物、重金属中毒等所致肾小管损伤。脂肪管型：管型内含有大量脂肪滴，常见于肾病综合征。蜡状管型：外型宽大，色淡均匀，见于慢性肾炎晚期及肾淀粉样变。 第二十八单元　肾小球疾病 肾小球肾炎：是由免疫介导的炎症性疾病。循环免疫复合物（CIC）沉积和原位免疫复合物形成是导致肾炎发生的重要因素。急性肾小球肾炎：β-溶血性链球菌感染后1～3周发生血尿、高血压、蛋白尿、水肿，甚至少尿及一过性氮质血症、伴血清补体C3下降（8周内恢复正常），病情于2月左右逐渐恢复。急进性肾小球肾炎：少尿性急性肾功能衰竭，新月体数目＞50%，每个肾小球的新月体面积＞50%。1.原发性急进性肾小球肾炎：（1）Ⅰ型：抗肾小球基底膜抗体型（2）Ⅱ型：免疫复合物型（3）Ⅲ型：非免疫复合物型。血液中存在抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）。（4）Ⅳ型：既有抗肾小球基底膜抗体，同时又存在抗中性粒细胞胞浆抗体。（5）Ⅴ型：三无。尽早及时“强化治疗”，可采用强化血浆置换疗法。慢性肾小球肾炎：不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标。尿蛋白≥1g/d，125/75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，130/80mmHg以下。ACEI减少蛋白尿、延缓肾功能恶化的进展。ACEI：高血钾，血管神经性水肿，进一步是肾血管狭窄。肾病综合征：1.大量蛋白尿＞3.5g/d；2.低白蛋白血症＜30g/L；3.水肿；4.高血脂（三高一低）。先感染后血栓，血栓及栓塞并发症ALB＜20g/L。继发性肾病综合征：1.紫癜性肾炎：紫癜性IgA肾病。2.狼疮性肾炎：血IgG增高、补体C3降低，并可出现多种自身抗体。3.糖尿病肾小球硬化症4.肾淀粉样变性5.多发性骨髓瘤肾病6.乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎。治疗：激素足量起步，缓慢减药，维持要久。IgA肾病：是肾小球源性血尿的最常见病因。上呼吸道感染后（24～48小时内）突发性血尿持续数小时至数日。隐匿性肾炎：仅仅是无症状性血尿和（或）蛋白尿。其他的都没有。 第二十九单元　泌尿系感染 急性肾盂肾炎：肾区叩痛及全身感染症状。常见致病菌为大肠杆菌。3.区别上下尿路感染：全身症状和腰痛、肾区叩痛，白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染。球菌繁殖慢＞103可诊断。杆菌＞105/ml为阳性。慢性肾盂肾炎：静脉肾盂造影明确，肾盂、肾盏变形或双肾大小不一。肾小管和肾间质的慢性化脓性炎症。急性膀胱炎：尿路刺激征