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跟骨骨折的分型及治疗 贵州医科大学附属白云医院 骨 科 史学形 ① 最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%, 约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。 ② 预后差； 因跟骨及周围解剖结构复杂, 局部软组织覆盖质量差,且后遗症多,预后较差。3年~5年丧失劳动力。 ③治疗方案个体化强，方法多不统一。 跟骨骨折的特点： 跟骨的解剖特点： 跟骨的解剖学特点 侧位X-Ray片 Gissanes角：正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。 跟骨结节关节角（Bohler‘s角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。 跟骨骨折的临床分型 目前,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。 临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。 Sanders 分型方法 于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。 基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。 Sanders 分型方法 分型基础： 在距骨下关节面的最宽处 ,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。 Sanders 分型Ⅰ型: 无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。 Sanders 分型II型: 跟骨后关节面为两部分骨折, 移位≥2 mm, 根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、 ⅡB 和ⅡC 型。 Sanders 分型III型: 跟骨后关节面有两条骨折线, 为三部分移位骨折, 又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。 各亚型均有一中央塌陷骨折块; Sanders 分型Ⅳ型: 跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折, 包括严重的粉碎性骨折。 跟骨骨折的治疗 1989年 Paley 的著名文章 Can we put Humpty Dumpty together again? （我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？） 形象的形容了跟骨骨折处理的难度！ 跟骨骨折的治疗 治疗原则（俞光荣）： 基于生物力学和临床的研究, 跟骨骨折的复位固定应满足以下要求: (1)准确复位, 对涉及关节面的骨折应解剖复位, (2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数, (3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系, (4)恢复Gissane角、Bohler‘s角和后足的负重轴线。 另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重, 减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。 非手术治疗： 适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。 手术指征(涉及距下关节面)： 1)关节面不平整, 台阶≥1 mm 2)跟骨长度短缩明显; 3)跟骨宽度增加≥1 cm; 4)跟骨高度降低超过 1.5 cm; 5)Bohler‘s角≤15° 6)Gissane 角≤90°或≥130° 7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1 mm； 8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位 9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、 短肌腱的活动。 10) 跟骨轴位 X 线片示内翻畸形成角≥5°, 外翻≥10° 手术指征(未涉及关节面)： 1)跟骨体骨折，有较严重的压缩、移位、短缩、增宽或后跟轴线异常等。 2)跟骨体外侧壁的骨折。; 3)跟骨粗隆后上骨折块分离大于等于1cm; 4)跟骨结节水平撕脱骨折。 5)前突骨折发生疼痛性骨不连。 手术时机的选择 俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。 手术入路的选择： 1）外侧入路。 2）内侧入路。 3）载距突入路。 4）内、外侧联合入路。 常用手术入路 外侧入路（外侧扩大 “L”形切口）： Benirschke等于1993年提出。 比较符合跟骨外侧解剖的特点, 虽然创伤相对大, 但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。 自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平, 再折向前, 至第五跖骨基底近侧1cm。 手术入路 外侧切口骨折的显露： 3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。 跟骨骨折常见并发症 1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。 2）骨筋膜室综合症的发生。 3）内固定件松动，移位，断裂。 4）创伤性关节炎的发生。 5）骨折