社区居民健康档案管理规范.pptVIP

3、社区居民健康状况 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 社区主要问题小结 干预计划与措施 干预效果评价 社区健康档案主要内容 社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。 社区健康档案填写 社区居民健康档案管理流程图 社区居民健康档案管理流程图 * * 社区居民健康档案 景苑社区卫生服务站 一、概述 社区卫生服务是社区服务中最基本、最普遍的形式。它是由全科医生和基层卫生机构为主体，以人的健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围，以需求为导向，以老年人、妇女、儿童、慢性病患者、残疾人、低收入居民为重点，以解决社区卫生问题、满足基本保健为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育技术服务为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的卫生服务。 开展社区卫生服务，首先要建立健康档案，社区健康档案的建立是开展社区卫生服务的重要内容和环节，是一项基础性工作。 二、建立社区居民健康档案的意义 一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。 二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。 三、为全科医学教育和科研提供信息资料： 完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料。 建立社区居民健康档案的意义 四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。 五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。 六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料 三、建立居民健康档案的基本要求 1、资料的真实性 资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。 建立居民健康档案的基本要求 2、资料的科学性 居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。 建立居民健康档案的基本要求 3、资料的完整性 ①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分； ②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。 建立居民健康档案的基本要求 4、资料的连续性 健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。 建立居民健康档案的基本要求 5、资料的可用性 居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。 社 区 居 民 健 康 档 案 个 人 家 庭 社 区 一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。 以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断 四、社区档案概念与内涵 居 民 个 人 健 康 档 案 以问题为导向记录 以预防为导向记录 病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等 周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等 个人健康档案概念与内涵 问题描述 家庭主要 问题目录 家庭评 估资料 家系图 家庭的 基本资料 居民家庭 健康档案 家庭档案概念与内涵 多元化信息采集方式 档案建立原则—— 档案建立主体 自愿+政策导向 门诊科室 住院部 家庭病床科室 预防保健科室 社区卫生服