人为因素分析准则.doc

人为因素分析准则 目的 指导对生产运行中积累的人为因素事件的数据分析，提高对事件本质的认识程度，为持续改进质量管理体系的有效性提供支持数据，形成事件的提前预防。 分析范围 公司重大质量索赔事件、对客户造成抱怨的索赔（如零小时索赔等）、其他生产过程中的产品和人身安全事件。 指导思想 人为因素分析准则的指导理念是结合业务管理流程(BPM)思想，挖掘每个事故/事件背后的工作流程，分析各子系统之间的关系，然后针对子系统，利用HFACS（“瑞士奶酪“模型）（图1）,进行人为因素分析，确定各子系统原因之间的关系，实现事件重现，为改进提供支撑数据。 分析步骤 明确事故/事件背后的工作流程（子系统）及其关系。针对客户关注的由公司原因造成的航空产品质量安全事件和其他人身安全事件，首先确认事件背后的促使系统失效的流程，该流程可能是由多个环节或子系统（A1、A2…）按照一定的顺序（时间和空间）组成的。 分析各子系统涉及的原因，利用HFACS对子系统进行人为因素分析（图2 事故原因分析二维图），可得出下表。 序号 子系统 组织因素(D) 不安全的监督(E) 不安全行为的前提条件(F) 不安全行为(G) 1 A1 2 A2 3 … … 表 1 各子系统漏洞分析 确定各根原因之间的关系，其属性应该包括所属子系统、原因1、原因2等要素。(虚线箭头表示原因之间可能存在的逻辑关系) 序号 名称 子系统 层次 原因类型 原因1 原因2 表2 原因关系 分析结果 根据以上信息，进行原因结果分析。原因结果分析应该明确差错还是违规，并根据分析的结果针对性的采取措施。对于差错不应该追究人员责任。 数据保存 通过步骤1各环节或子系统（A1、A2、、、）的关系和表2原因关系，即可实现事件重现，为风险评价和安全预警提供有用的数据. 附件 HFACS 图1 基于HFACS的事故分析模型 图2 事故/事件原因分析二维图 HFACS术语详细释义 1.不安全行为(G) 人的不安全行为是系统存在问题的直接表现。这种不安全行为分为两类:差错和违规。 (l)差错包括有技能差错G(1)、决策差错G(2)和知觉差错G(3)。技能差错G(1):漏掉程序步骤,维修技术不足,工作时注意力分配不当等。决策差错G(2):可能由于经验不足,缺乏训练或外界压力等造成,也可能理解问题不彻底。如周期压力下判断错误,决策失败等。知觉差错G(3):即一个人的感知觉和实际情况不一致,如由于工作场所光线不足引起的视觉错觉等。 (2)违规故意或者说主观不遵守确保产品安全的规章制度,分为习惯性违规G(4)和偶然性违规G(5)。前者是组织或管理人员常常能容忍和默许的,常造成工作人员习惯成自然。而后者偏离规章或工作人员正常的行为模式,是不被允许的。 2.不安全行为的前提条件(F) 不安全的行为的前提条件指出了直接导致不安全行为发生的主客观条件,包括操作者状态,环境因素和人员因素。 (l)操作者的状态能影响并经常影响人的工作绩效,包括精神状态差F(3)、生理状态差F(4)和身体/认知局限F(5),如精神疲劳,失去情境意识（指一个人在信息处理过程中，通过理解和判断，精确的感知环境变化和对未来发展的预知能力）,工作中自满等属于精神状态差。生病、缺氧,身体疲劳或服用药物等引起生理状态差。当操作要求超出个人能力范围时会出现身体/认知局限,同时为安全埋下隐患,如视觉局限、休息时间不足、体能不适应等。 (2)HFACS将环境因素分为两大类:物理环境F(6)和技术环境F(7)。前者指工作者周围的环境，如工作间温度、噪音、照明、有毒气体等。技术环境包括人机操作界面特征、工卡检查单编排等情况。 (3)人员因素强调个人的准备状态F(2)和班组管理F(1),因为班组活动常为许多不安全行为的产生创造前提条件。例如在维修过程中，任务交接沟通不畅、缺少团队合作等问题属于班组管理不良。没有良好的休息、班组带班教育培训不足、滥用药物等属于个人准备情况不足。 3.不安全的监督(E) (l)监督不充分E(1)是监督者或组织者没有提供专业的指导、培训、监督等。若组织者没有提供充足的培训,则工作者的操作技能将不足，出现差错的机率必然增加。 (2)计划不适当E(2)包括这样几种情况:值班人员配备不当，工作指令时间不足（AOG），或长期高负荷工作，没有为工作者提供足够的休息等。计划不当会使的出错的几率加大。 (3)没有纠正问题E(3)指的是管理者清楚人员、培训和其他相关安全领域的不足之后,仍然允许其持续下去的情况。 (4)监督违规E(4)指的是管理者或监督者有意违反现有的规章程序,如默许未经授权的人员执行相关工作等。 4组织影响(D) 组织层的差错属于最高级别的影响,这种影响通常是间接的、隐性的、深远的，其改